一期全结肠直肠切除、回肠储袋肛管吻合术 治疗溃疡性结肠炎的安全性及生活质量评估

夏霖 王自强 舒晔

全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术（ileal pouch anal anastomosis，IPAA）是当前治疗溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）的标准术式。大多数患者采取二期IPAA 方式，即先行IPAA+回肠预防性造瘘，3～6 个月后行二期回肠造口还纳术［1］。 但是，UC 以青年人发病多见，对切口美观、盆腔神经保护及生育能力要求更高，一期IPAA 手术可避免多次手术及相应的造口并发症，患者痛苦少，住院总时间及费用低，是值得努力的方向。由于相当部分UC 为急性重症溃疡性结肠炎（acute severe ulcerative colitis，ASUC），往往在激素或拯救治疗失败后手术，患者全身状况较差，手术风险较大［2］。 因此，当前对一期IPAA 手术的安全性和术后生活质量相关研究较少。本研究拟对一期IPAA 治疗UC 的安全性和生活质量作一探讨。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2014 年1 月至2015 年12 月四川大学华西医院胃肠外科中心一期IPAA 治疗UC 患者的临床及随访资料。

二、纳入与排除标准

纳入标准为内科保守治疗疗效不佳或不能耐受的18～60 岁UC 患者。排除包括以下［3］：（1）消化道穿孔、完全性肠梗阻、消化道大出血、中毒性巨结肠；（2）未确定型结肠炎，或疑为克罗恩病或淋巴瘤；（3）肛门失禁或60 岁以上患者；（4）合并大肠癌并已发生转移的患者；（5）已行结肠部分切除和/或回肠造口患者。

三、手术步骤

手术遵循由难到易的原则，按照直肠、乙状结肠、左半结肠、横结肠、右半结肠、回肠储袋成形、储袋肛管吻合次序进行。盆底游离按照全直肠系膜切除原则进行，直肠需游离至肛提肌水平，切断肛尾韧带。术中注意保护下腹下神经及盆腔神经丛。于肛提肌平面（外科学肛管平面）采用切割闭合器切断肠管。回肠储袋为J 型储袋［4］，长度 15 cm。适当排列小肠，关闭盆底腹膜，经臀部于坐骨直肠窝置引流管。

四、评价指标

患者的一般资料（性别、年龄、疾病特征），术后并发症（Clavien-Dindo 分级）和术后住院时间等。并对其进行随访至少12个月（包括生活质量、性功能等）。问卷调查表包括：（1）一般人口学资料：包括年龄、性别、文化程度、职业、婚姻状况等项目；（2）远期肛门功能恢复：包括24 h 便次、夜间便次、Kirwan 分级和Bristol 大便分类。Kirwan 分级用于评价患者肛门自控能力。Bristol 大便分类用于判断粪便性状［5］；（3）生活质量问卷［6-7］：采用炎性肠病问卷（inflammatory bowel disease questionnaire，IBDQ），将患者目前生活质量、健康状况和精力按照0～10 进行评分（0：最差；10：最好）。三者相加后除以30 所得值即为CGQL。

五、统计和随访

数据统计采用SPSS 17.0 统计软件进行分析。采用电话和门诊对患者进行随访，随访时间截至2016 年12 月，随访内容包括CGQL、每日排便频率、性功能等。计量数据采用中位数（区间）或均数±标准差，计数资料采用数量（百分比）。组间比较采用t 检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

共纳入符合条件的UC 患者22 名，其中男性13 例，女性9 例。患者手术时中位年龄为 34.0岁。体重指数（body mass index，BMI）为（20.3± 3.9）kg/m2。手术原因为激素或挽救治疗失败的ASUC 6 例，药物治疗无效的难治性结肠炎14 例，合并狭窄或者上皮内瘤变2 例。患者术前使用静脉激素治疗者14 例，英夫利昔单抗或环孢素挽救治疗者2 例。17 例患者有长期激素应用史（强的松或等剂量激素＞20 mg，使用＞6 周）。20 例术前存在营养风险（NRS-2002 评分≥ 3）。

二、术后情况

患者术后中位住院时间为10（7～11）天。无再手术和死亡病例。

三、术后并发症

共18 例患者发生20 例次并发症，其中，中-重度并发症（Clavien-Dindo Ⅲ～Ⅳ）2 例次：1 例发生胸腔积液行胸腔穿刺术，1 例因术后肺部感染入ICU 治疗。其他并发症包括术后胃排空障碍 （2 例）、腹泻（16 例）、乳糜漏（1 例）、尿储留 （8 例）、肠麻痹（4 例）和切口感染（2 例）。

四、随访

术后3 个月患者BMI 为（21.6±3.4）kg/m2，较术前显著增加（P＜0.001）。2例患者有夜间污粪。患者平均排便频率为（6.75±1.24）次/天，其中白天（4.38±0.88）次/天，夜间（1.38±0.72）次/天。 13 例患者需要使用止泻药物。CGQL 为0.85±0.08。术后12 个月患者BMI 为（23.1±2.9）kg/m2，较3 个月增加（P ＜0.001）。患者平均排便频率为（4.18±1.00）次/天，其中白天（2.82±0.64）次，夜间（1.02±0.73）次。2 例患者需要使用止泻药物。CGQL 为0.92±0.06。13 例男性均行性功能评估，勃起和射精功能良好。

讨 论

自1893 年Mayo 应用结肠造口治疗UC 以后，UC 外科治疗有两次里程碑式的进展。一是1944 年 Brooke 提出“全结肠直肠肛门切除、回肠永久性造口术”。该手术方式切除了UC 病变的全部靶器官，即全结肠直肠黏膜，避免了UC 复发和癌变的风险，很长一段时间内成为UC 的标准术式，至今对于病程长、年龄大、肛门功能差及UC 癌变的部分患者仍适用。二是1978 年Parks 率先报道的IPAA，不仅能达到治愈UC 的目的，并且保留了肛门，提高了患者的生活质量，被认为是外科治疗UC 的标准术式。IPAA 的手术实施分期有三种［8］。

1. 一期手术：一次完成全结肠直肠切除，回肠储袋成形，储袋肛管吻合，不行预防性回肠双腔 造口。

2. 二期手术：行全结肠直肠切除，回肠储袋成形，储袋肛管吻合术，回肠预防性造口，预防吻合口漏及盆腔感染，3～6 个月后行二期回肠造口还 纳术。

3. 三期手术：对于某些急诊患者，一期仅行回肠造口转流或全结肠切除、回肠造瘘术（保留回结肠血管），3～6 个月情况稳定后行二期手术切除残余大肠，回肠储袋肛门吻合，回肠预防性造瘘，再过3～6 个月行三期回肠造瘘还纳术。

从实质上说，一、二期手术的差别在于是否行回肠预防性造瘘以避免术后储袋肛管吻合口漏，这是由UC 的病程特点决定的。对于大部分接受手术的UC 患者，病程相对长，营养状况不佳致贫血及低蛋白血症，长期应用激素或免疫抑制剂，手术需要回肠储袋肛管吻合，术后出现吻合口漏的风险明显增加［9］。但是，我们也应该看到一期IPAA 手术对于患者来说避免了多次手术及相应的造口并发症，患者痛苦少，住院总时间及费用低［10-11］。本研究也证实，对择期UC 患者，采用一期IPAA 治疗安全可行。

本研究的目的在于评估一期IPAA 术后安全性及生活质量，仅纳入了择期的确诊UC 患者，排除了未确定型结肠炎和肛门失禁患者。由于UC 患者往往接受内科治疗时间长，病情反复且长期应用激素，一旦出现爆发性结肠炎后死亡率明显上升；另外，择期IPAA 可以从技术上治愈UC。因此，相对于传统外科手术以处理出血、穿孔、完全性梗阻和中毒性巨结肠等严重并发症为主的观念，更提倡对内科治疗疗效不佳或不耐受的患者实施早期积极的外科手术［12］。

在本研究中，由于UC 患者长期慢性发热、腹痛、腹泻及黏液血便，患者往往伴有不同程度的营养不良、低蛋白血症、电解质紊乱及贫血。术前需纠正水电解质紊乱，行全肠外营养支持治疗3～7 天，补充人血白蛋白，必要时输血治疗。同时根据患者情况及预计手术时期，按10～20 mg/天逐渐降低氢化可的松用量，但是不必强求完全停用激素［13］。

有观点提出，剥除齿状线上方的直肠柱状黏膜从而保留直肠肠管，通过此方法来实现切除全肠道的同时保留远端括约肌功能［14］。但该方法不仅手术操作难度较高，术后储袋瘘等并发症增加，且容易造成括约肌损伤和肛门排便失禁。美国克利夫兰医学中心研究指出，直肠黏膜剥除后更容易发生排便失禁和夜间污粪，由于黏膜切除术切除了肛管移行区，使得患者的排便感觉及对气体和粪便的鉴别能力削弱。而且，即使行黏膜切除，术后残留的少量黏膜岛亦同样可发生癌变等过程，且隐藏于回肠储袋后方，不易发现和随访［15］。因此，在本研究中，我们未采取直肠黏膜切除的方式，均采用双吻合法进行储袋肛管吻合。

为降低一期IPAA 术后储袋肛管吻合口漏的发生率，除了术中上述措施外，我们还留置了肛门解压管。总所周知，吻合口漏与吻合口血供、张力及肠道内压力有关。术后患者以仰卧位为主，体位及肛周疼痛刺激使肛门处于收缩状态，而肠道功能恢复后由于水分吸收障碍及激素使用后慢性肾上腺皮质功能减退均可导致腹泻，使储袋内压力增高，吻合口张力增大，易发生吻合口漏［16-17］。留置柔软的肛门解压管后可使术后储袋内的气体及液体及时流出，降低吻合口漏的发生。一般肛门解压管在术后6～7 天拔除。本研究中无一例患者未发生吻合 口漏。

综上所述，对择期UC 患者，采用一期IPAA治疗安全可行，术后患者排便功能及生活质量满意。适当选择手术时期以避免无效的药物治疗，术中注意患者机能保护，围手术期营养支持治疗，术后规律随访及健康指导是保障一期IPAA 疗效和安全性的关键。