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马大正教授诊治妊娠恶阻经验撮要

2019-01-03

浙江中医药大学学报 2019年8期
关键词:经方胃气泻心汤

浙江中医药大学附属温州市中医院 浙江,温州 325000

马大正教授为温州市中医院中医妇科学术带头人,享受国务院政府特殊津贴,为国家第三批、第五批老中医药专家学术经验继承指导老师,出版著作多部,包括《中国妇产科发展史》《马大正中医妇科医论医案集》《妇科证治经方心裁》等。马教授长期从事妇科医疗、教学和科研工作,博览古今医书,学术造诣深厚,对妇科经、带、胎、产、杂病的治疗积累了丰富的经验。

妊娠恶阻(Hyperemesis gravidarum,HG)指在妊娠早期,孕妇出现严重的恶心呕吐、头晕厌食,甚至食入即吐的情况,西医称之为妊娠剧吐,是孕早期常见病、难治病,严重者危及母胎生命。西医对本病的发病机理尚未明确。中医历代医家对妊娠恶阻的病因病机多有阐述,但盖难统一,故治疗起来并非易事。马师认为妊娠恶阻病机关键在于冲气上逆,胃失和降。若患者素体脾胃虚弱,或素性抑郁,郁热内生,肝热犯胃;或中阳不足,寒饮内停;或胃肠实热,腑气不通,或寒或热,或虚或实,均可致胎气上逆而发本病。恶阻虽病因病机复杂,证型繁多,但只要思路清晰,详审病机,辨证论治,方随法变,必能应手取效。笔者在此撰文以介绍其治疗妊娠恶阻经验并举医案以例证,以飨同道。

1 温中补虚,调理脾胃

马师认为妊娠恶阻证型虽多,但脾胃虚寒者尤为多见,因而温中健胃法乃其临证治疗妊娠恶阻第一大治法。妇人怀妊,气血下聚于冲任以养胎,机体易出现气血紊乱,营卫失和,阴阳失调,脾阳不足,脾失健运则不能食,胃气虚弱,胃失和降则上逆作呕。哈荔田[1]教授以张山雷的“大率强壮之体,皆无此症,其恶食择食,呕吐泛恶者,皆柔脆者也”的观点为指导,认为妊娠恶阻的主要病机为胃气虚弱,不能和降,如胃气强盛,能控制上逆之气,即不会引起本病。其实在有关妊娠恶阻最早的记载《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中就已有关于本法的治疗,书中曰:“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。”马师[2]认为桂枝汤中桂枝、芍药相配伍,具有敛阴和营,宣通阳气之效,通过调和营卫从而增强身体免疫力,所以临证时可用桂枝汤治疗妊娠恶阻属于脾胃虚寒者,盖因桂枝非但可以解肌,尤可以温中之故。对于脾胃虚寒型妊娠恶阻者,马师运用具有温中补虚、和胃降逆功效的经方加减治疗,包括桂枝人参汤、桂枝附子汤、厚朴生姜甘草人参汤、生姜半夏汤、理中汤、甘草附子汤、干姜附子汤、干姜人参半夏丸、附子粳米汤、小建中汤、吴茱萸汤等,或用香砂六君子汤加减,效果非常。

医案举隅:患者金某,28岁,2014年11月24日就诊。孕50余天,恶心呕吐一周,不剧,纳欠,胃脘隐痛,嗳气。舌淡红,苔薄白,脉细滑。证型:肝胃虚寒证。治法:温中补虚,和胃降逆。方药:吴茱萸汤加味。吴茱萸 5g,党参 10g,半夏 10g,佛手 10g,甘松 10g,生姜5片,大枣6个。服药4剂,恶阻除。

2 清温并用,和解寒热

临床上,单纯热证或寒证诚然较多,寒热错杂者亦不少见,马师认为寒热错杂证为妊娠恶阻第二大常见证型。马师面对病情复杂的妊娠恶阻者,组方往往会考虑到寒热虚实和药物的相互作用。对于寒热错杂者,只有寒热并用、寒热并治,方可起效。正如《医碥》曰:“又有寒热并用者,因其人有寒热之邪夹杂于内,不得不用寒热夹杂之剂。”[3]寒热并用法乃属八法中的温清两法,乃马师治疗妊娠恶阻的第二大常用法[4]。《伤寒论》开创了中医寒热并用之先河,配伍精妙,如大辛大热的附子、干姜配伍大苦大寒的黄芩、黄连,还有大寒的石膏配伍性温的半夏等等。马师对经方研究深入,临证时,对于妊娠恶阻属寒热错杂者,采用经方中用寒热并治法治疗呕吐症状者,随证加减,其效斐然。纵观其治疗妊娠恶阻医案,有以半夏泻心汤加味治疗脾胃虚弱、肝热犯胃者,有以小柴胡汤治疗肝胃不和、寒热错杂型恶阻兼有表证者,有以黄连汤加减治疗肝热胃寒者,有以干姜黄芩黄连人参汤治疗寒热中阻、脾胃虚弱者,有以黄芩加半夏生姜汤合橘皮汤加味治疗寒热错杂于中、湿热下注者,尚有用附子泻心汤治疗中焦寒热错杂者以及栀子生姜豉汤加味治疗恶阻兼有风热表证者等,正如老师常言:方证相符,则用之无虞。

医案举隅:患者曾某某,30岁,2013年6月3日就诊。孕3月,恶心呕吐1月余,曾因“妊娠恶阻”先后2次于外院住院治疗,予“补液、补钾、中药”等治疗,呕吐症状反复,现每日呕吐3~5次,吐出胃内容物及酸水,口干欲饮,饮入则吐,口中苦涩,胃脘隐痛,饥不敢食,常觉咽部有痰,无嗳气。舌略红,苔微黄,脉细滑。证型:寒热错杂证。治法:温清并进,和胃降逆。方药:半夏泻心汤加减。半夏9g,黄连3g,黄芩5g,党参 15g,干姜 5g,炙甘草 6g,制大黄 5g,代赭石30g。浓煎少量频服,用药3剂后恶阻好转。

3 通腑泄热,和胃降逆

通腑为下法,由于孕妇的特殊性,一般医者惟恐下法有碍胎元,故鲜用此法治疗妊娠恶阻。马师认为,六腑以通为用,临证时妊娠恶阻者兼见大便不通的情况较为多见,此时则应从通降论治本病。此类患者恶心呕吐,食入即吐,大便秘结,是由胃肠实热,中焦壅滞,腑气不降,胃气上逆所致,应治以通腑泄热,和胃降逆。《金匮要略》云:“食已即吐者,大黄甘草汤主之。”马师认为食入即吐者多由火热所致,因为火性急迫上越。大黄苦寒沉降,峻下热结,使热不上炎,胃不上逆,《中华本草》中记载其可治疗“胃热呕吐”。但胎前产后,人多忌用大黄,恐其伤胎。马师认为妊娠虽忌用大黄,但对于妊娠后阳明腑实,腑气不降,胃气上逆而恶心呕吐者,非大黄不可治,大黄下腑气而清胃热,可顺调腑气,降逆止呕,用时应选用制大黄且分量宜少,药性则较缓,正如《黄帝内经》所言:“有故无殒,亦无殒也”。[5]马师亦用泻心汤合半夏泻心汤加减治疗胃府郁热型妊娠恶阻。泻心汤是《金匮要略》治疗“心下即痞”以及“心气不足,吐血衄血”的方剂,半夏泻心汤则用于治疗“呕而肠鸣,心下痞者”。妊娠恶阻轻者可为痞,重者则呕吐涎沫及食物、胆汁,甚至呕血。无论痞或吐,但凡属胃府郁热者,尤伴便秘者,则当首选泻心汤,此为腑气得降、胃气则无以上逆之故。

医案举隅:患者金某,24岁,2017年5月4日就诊。孕60余天,停经30天时自测尿妊娠试验阳性。近2月常有干咳,伴咽痒不适,无咳痰,有恶心呕吐,不剧,近三次患者出现呕血,先吐食物,后吐血,色暗红,量中,偶有腹痛,嗳气,纳差,寐可,尿频,大便结,三日一解。舌质红,苔薄白,脉细滑。证型:胃府郁热证。治法:清热通腑降逆。方药:大黄甘草汤加味。制大黄 5g,炙甘草 9g,百合 15g,白及 10g,佛手 10g,藕节10g。少量频服,服药4剂,无呕吐,大便软。

4 温阳蠲饮,行气降逆

明·戴元礼[6]在《秘传证治要诀及类方》中有云:“胎前恶阻……盖其人宿有痰饮,血壅遏而不行,故饮随气上。”马师认为妊娠恶阻属中寒夹饮者不少,妇人或素为痰湿之体,或脾阳不振,痰饮内停,阻滞气机,孕后血聚冲任养胎,冲脉气盛,气壅则上逆,饮随逆气而上故作呕。饮为阴邪,易伤阳气,二者相互作用致呕逆反复难愈。“病痰饮者,当以温药和之”,这是仲师治疗痰饮病的基本原则,马师甚为推崇,认为对于妊娠恶阻属寒饮中阻者,应治以温阳蠲饮,行气降逆。苓桂术甘汤是仲景“以温药和之”的代表方,具有温阳化饮、健脾利湿之功,用于治疗痰饮所致疾病有很好的疗效。马师认为用它治疗脾胃虚寒、痰饮内停的妊娠恶阻,甚为合拍。小半夏汤在《金匮要略》中用于治疗“心下有支饮”而呕者,由半夏、生姜两药组成。其中半夏燥湿化痰涤饮,生姜制半夏之性,两者又均可降逆止呕,故对于饮邪作祟而致妊娠恶阻者,马师常用小半夏汤组合其他方剂治疗。五苓散可温阳化气、渗水利湿,仲景用其治疗外有表证伴内停水湿者,《金匮要略》又载有“吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之”,马师[7]以此为据,用五苓散治疗寒饮内停恶阻者,效果极佳。马师临证用此法治疗恶阻者不胜枚举,所选经方尚有猪苓散、茯苓泽泻汤、桂枝生姜枳实汤、小半夏加茯苓汤、橘枳姜汤等。

医案举隅:患者谷某某,33岁,2012年10月10日就诊。孕50余天,恶心呕吐,纳欠,喜饮,饮入舒,多饮则呕数日。舌淡红,苔薄白,脉细滑。证型:寒饮中阻证。治法:健脾利湿化饮。方药:猪苓散加味。猪苓 12g,白术 12g,茯苓 12g,半夏 10g,鸡内金 6g,炒麦芽10g,炒谷芽10g。服药7剂,上症好转。

5 清肝疏气,和胃降逆

朱丹溪[8]曰:“有妊二月,呕吐眩晕,脉之左弦而弱,此恶阻。因怒气所激,肝气伤,又挟胎气上逆……”朱氏认为妊娠恶阻病因在于气血内郁,并指出怒气伤肝可引起胃失和降而致孕妇呕吐。马师认为,妊娠期间,血聚冲任养胎,冲脉气盛,肝血不足,肝火偏旺,肝火犯胃,加之冲气上逆,胃失和降,致恶心、干呕、口苦、纳欠、泛酸等肝胃不和型妊娠恶阻之症。鉴于此,马师灵活运用小柴胡汤、半夏泻心汤、左金丸以及自拟方等治疗,均获良效。《素问·至真要大论》载,“诸逆冲上,皆属于火”“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”。火热当清,气逆当降,故临床治疗时当以清肝疏气,和胃降逆为主。左金丸源自《丹溪心法》,方中黄连为君药,清肝泻火,尚可清胃热,但对于气郁化火之证,若纯用大苦大寒之品,易致郁结难开,而又恐折伤中阳,故佐用少量辛热之吴茱萸,既可疏肝解郁以调畅肝气;又可反制黄连之寒,使内火得泻而无凉遏之弊;尚能和胃降逆气。临证时,马师以左金丸为主方清泻肝火并加味疏肝理气、和胃止呕之品治疗本病。小柴胡汤乃治疗“胸胁苦满,默默不欲食,心烦喜呕”等少阳证之主方,经文又有“呕而发热者,小柴胡汤主之”“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”之训,用小柴胡汤治疗恶阻属于肝胃不和、寒热错杂兼有表证者效果也极佳。另马师擅长运用食物药治病。《素问·至真要大论》有“夫五味入胃,各有所喜,酸先入肝……甘先入脾”,《本草纲目》中有“酸甘化阴”之说,故马师认为可选用酸甘食物来养肝和胃。乌梅味酸性平,补肝血、安胃气,白糖味甘性平,和中缓急、生津润燥,马老以二药合用来养其肝和其胃,并用其治疗妊娠恶阻肝胃不和证效果颇佳,由于是食物药,无副作用,对于患者来说接受性良好,无用药之虞[5]。

医案举隅:患者朱某,28岁,2015年9月30日就诊。妊娠51天,恶心泛酸,嗳气,口干喜饮。舌稍红,苔薄白,脉细滑。证型:肝热犯胃证。治法:清肝和胃,调气降逆。方药:自拟方:钩藤10g,淡竹叶10g,佛手柑10g,半夏6g,佩兰6g,茯苓10g。服药3剂,恶心泛酸消失。

6 结语

妊娠恶阻是妊娠早期常见病,也是难治疾病,严重者发生酸碱平衡失调、电解质紊乱,甚至危及孕妇生命。对于妊娠剧吐的治疗西医多为对不良并发症的预防性治疗,相对而言,中医治疗对呕吐、纳差等症状的缓解更有针对性,但因本病病因病机复杂、证型繁多,治疗起来也颇为棘手,若辨证有误,不但无效而反加重患者负担。马师从事妇科临床及教学工作数十载,临床经验丰富,治学态度严谨,善于思考和创新,无论对经方或时方均有深入的研究,并能对其进行很好的继承及发挥式应用。临床治疗妊娠恶阻时,马师认为重在辨证论治,通过详审病机,针对不同情况,采取不同治则,应用不同方药,且考虑到妊娠恶阻者其对于各种不良气味异常敏感,在遣方用药时,马老认为能简则简,能用平和者即不用气味雄烈之品,故会优先选用药简力专之经方,亦有部分医案乃使用时方加减或个人经验方,常能取得良效,实乃我辈学习之典范,其经验值得临床借鉴及推广。

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