创伤性胸肋骨骨折分型

2019-01-03徐永记但扬刚杨林江

中华胸部外科电子杂志 2019年3期

徐永记但扬刚杨林江

胸廓是由胸骨和十二对肋骨及其相关的肋软骨组成的。肋骨骨折是胸部钝性损伤最常见的形式，肋骨多处骨折是创伤严重程度的重要指标[1]。胸廓损伤可能伴有危及生命的损伤，如主动脉破裂或气胸[2]。因此，对于创伤性胸廓损伤患者，应积极寻找其相关损伤。本文就胸廓损伤的解剖、损伤机制、分类、影像学、治疗及长期并发症等方面进行综述。

一、肋骨骨折

1. 肋骨的解剖学特征：肋骨按其肋软骨前附着体不同分为真肋、假肋和浮肋骨。第1～7肋为真肋骨，每根肋骨通过其肋软骨直接附着在胸骨上。第1肋的肋软骨通过软骨附着在胸骨柄上，第2～7肋软骨与胸骨柄或者胸骨体之间形成滑膜关节。第8～10肋通常是假肋骨。假肋的肋软骨与下一肋的肋软骨之间形成同步软骨，因此其与胸骨的连接是间接的。浮肋(第11、12肋骨)不附着在胸骨上，这些肋骨的软骨止于腹部肌肉组织。

从形态学上，肋骨可以分为典型肋骨及非典型肋骨。典型的肋骨(第3～9肋)由头、颈、体部和结节组成。第一肋骨头部有一个小面，与T1椎体连接，锁骨下血管上表面有两个凹槽。第2肋骨的主要非典型特征是位于上方的“前锯肌结节”，其中部分起源于前锯肌。第10～12肋骨的头部只有一个关节面。肋骨的体部是弯曲的，包含一个肋沟，肋沟内有肋间血管和肋间神经。此外，第11～12肋骨没有颈部和结节。

2. 肋骨骨折的发病机制：应力性骨折是由重复应力引起的过度损伤。应力性骨折可由正常骨的异常重复应力(疲劳骨折)或异常骨的正常重复应力(功能不全骨折)引起。疲劳性骨折通常发生在年轻活跃的个体，而功能不全性骨折常见于老年患者。疲劳性骨折是一种罕见的肋骨损伤，常见于运动员、体力劳动者或慢性咳嗽患者。疲劳性肋骨骨折通常是由于肌肉的重复拉伸力造成的，按照骨膜水肿、进展性骨髓水肿、微骨折最终完全骨折的进展。肋骨应力性骨折一般采取保守治疗。第1肋骨疲劳骨折与运动有关，包括手臂重复的运动(如棒球投手、网球和长曲棍球运动员的优势臂)[3]。骨折通常出现在第1肋骨的前外侧，这是由于前斜角肌和前锯肌及肋间肌的重复反作用力所致。肋骨中段的疲劳损伤通常是躯干重复动作的结果，在赛艇运动员、游泳运动员和高尔夫球手中可见。在赛艇运动员中，疲劳损伤最常见的部位是第5～9肋骨的前外侧或外侧，这是由于反锯状肌、前斜肌和外斜肌的反复收缩所致；高尔夫球手的肋骨疲劳损伤通常涉及躯干前臂侧第4～6肋骨的后外侧；在棒球运动员中，由于反方向的背阔肌和外斜肌力量的重复作用，可以看到浮肋的疲劳损伤。慢性咳嗽患者也可发生肋骨疲劳骨折。应力损伤包括一系列过程，从骨膜水肿进展到骨髓水肿，最终形成离散应力骨折[4]。MRI可以准确描述应力损伤的进展阶段。

肋骨骨折是65岁及以上人群中临床上最常见的骨折。老年人肋骨骨折最常见的机制是站立时跌倒(脆性骨折)或从高处跌倒。绝经后女性和老年人(≥65岁)可能会出现低骨量,发生肋骨骨折的风险增加,尤其是髋关节和手腕。建议对这类患者采用针对性的骨质疏松治疗，以降低发生骨折的可能性[4]。

3. 肋骨骨折分类：分为“完全性”或“不完全性”、“移位性”或“非移位性”骨折。不完全性骨折累及肋骨内皮层或肋骨外皮层，完全性骨折则表现为内皮层和外皮层肋骨断裂。肋骨比其他长骨更具弹性，使其容易发生一种称为“屈曲骨折”的不完全骨折。扣带肋骨骨折严格定义为内肋皮质的弯曲或扭结，而不伴有外肋皮质的破坏。反向扣带骨折表现为相同的形态，但累及外肋皮质，而不累及内肋皮质。在没有明显断裂线的情况下，内外肋皮质也会发生弯曲。心肺复苏过程中可能会发生扣带肋骨骨折。心肺复苏后的肋骨骨折主要累及锁骨中线的第2～6或第7肋骨[5]。

节段性肋骨骨折是一种至少由两条完整的骨折线组成的骨折。它可能是移位性或非移位性骨折，通常与高能创伤有关。连枷胸是指多根多处肋骨骨折后，局部胸壁失去了肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动，即在吸气时软化的胸壁向内收缩，呼气时向外膨胀。连枷胸节段骨折涉及三根或三根以上的肋骨。连枷胸是钝性胸部创伤患者预后不良的独立预测指标，其死亡率为5%～36%。相关的胸内和胸外损伤以及相关并发症(如肺炎、急性呼吸窘迫综合征和败血症)风险的增加，可能会导致患者预后不良[6]。其中一些患者可能需要延长机械通气和胸壁外固定的时间。

4. 肋骨骨折的影像学检查：胸部正位片通常足以评估轻微创伤后的肋骨骨折患者。胸部正位片对肋骨骨折的检测灵敏度较低。然而，在临床工作中，胸壁疼痛患者行肋骨X线片并不少见，一般用来排除肋骨骨折。肋骨点片或其他影像学检查——如计算机断层扫描(CT)或超声波也可以用来诊断肋骨骨折[7]。胸部CT扫描通常是高能钝性胸部外伤患者的首选。对于肋骨骨折的手术评估，建议采用肋骨三维重建。

5. 肋骨骨折的治疗：通常采用保守治疗。孤立的肋骨骨折发病率和病死率相对较低。肋骨骨折的手术固定可以在以下情况下进行：连枷胸、胸部畸形、减轻疼痛和避免残疾、症状性骨不连[8]。肋骨骨折可以使用多种固定装置来固定。目前最常用的肋骨固定方法是采用锁定钢板装置，钢板放置在肋骨的外皮层[8]。锁定板的制造形式多种多样，可以是预成型或可塑的，由永久或可吸收材料制成。一个独特的锁定板是U形，U形板沿肋骨的上侧面放置，并通过肋骨的中部放置锁定螺钉来固定[9]。术后并发症包括肋骨固定板移位、肋间神经疼痛、感染、血肿或持续性积液。

6. 肋骨骨折的并发症：从轻微的不适到可能危及生命，如主动脉破裂或气胸。根据产生骨折所需的创伤程度和相关损伤可将肋骨分为3个部分。第1～4根肋骨的骨折通常需要高能损伤。血管损伤通常局限于胸主动脉和锁骨下动脉，尤其是在第1肋骨骨折的情况下。孤立性第1肋骨骨折血管损伤发生率为3%，而合并多根肋骨骨折的第1肋骨骨折血管损伤发生率为24%[10]。第5～9肋骨骨折最常见的并发症为肺、胸膜及胸膜外并发症(如肺挫伤、肺撕裂、胸腔积血、气胸及胸膜外血肿)。浮肋骨折最常合并肝、脾、肾损伤。肋骨骨折，尤其是发生在实质性胸壁损伤的情况下，可能与长期发病率有关。肋骨骨折的慢性并发症包括感染、胸壁畸形、骨不连、慢性疼痛、咔嚓声、主观呼吸困难、长期残疾、生活质量低下。

二、肋软骨损伤

钝性胸外伤或运动可能会造成肋软骨及其附件的损伤。肋软骨骨折在高能钝性胸外伤中较为常见。在碰撞运动(如曲棍球和橄榄球)中，由于直接打击而造成肋软骨骨折；而涉及扭转动作(如摔跤)的运动可能会使运动员发生肋骨关节分离，这种分离通常发生在相对固定的第1肋骨和第2肋骨的水平[11]。

肋软骨及其附件的损伤通常包括发生在第1肋骨和第2肋骨。在高能创伤下，常伴多处肋骨或连续骨折发生，受累患者合并胸内、肝损伤的风险较高。在影像学上通常难以发现肋软骨骨折，除非肋软骨高度钙化或骨化[12]。这些骨折在急性情况下常被忽略，患者可能在创伤后数周或数月出现胸骨旁疼痛或胸骨旁肿块。肋软骨损伤及相关的软组织损伤可通过CT、MRI或超声诊断。在CT上，非移位性肋软骨骨折是一条低衰减的骨折线，移位性骨折是软骨表面或骨折碎片的重叠。冠状面重建CT图像对肋软骨骨折的诊断尤为有用。在MRI上，肋软骨骨折在冠状面流体敏感序列上表现最好，视野较集中，典型表现为周围水肿的线性高信号强度线；在超声检查中，正常肋软骨骨折通常被认为是一种低回声带状结构，由平行的薄回声线分隔，代表软骨和邻近软组织之间的界面。彩色多普勒显示正常肋软骨水平无血管增生[13]。肋软骨骨折表现为低回声软骨及其回声边缘的局灶性不连续，移位程度不同。随机骨损伤通常采取保守治疗。运动员损伤后一般限制参加体育活动3周以上，恢复体育活动时需使用防护垫。

三、胸骨骨折

胸骨是胸廓的前中央部分，由柄、体、剑突三部分组成。柄，是胸骨最宽的部分，它与锁骨和第1肋骨相连，并通过胸骨柄关节与胸骨体相连。成人胸骨柄关节是典型的纤维软骨关节。在30%的病例中，关节内的纤维软骨盘可能被部分或完全吸收，并被滑膜组织所取代。侧面，胸骨柄关节与第2肋骨相连。在远端，胸骨与第2～7肋软骨在外侧相连，远端与剑突相连。剑胸骨关节在年轻个体中是软骨性的，但在成人期趋于骨化。剑突是胸骨最小也是最易变的部分。

胸骨骨折在交通事故中比较常见，也可见于应激性和病理性胸骨骨折。胸骨骨折可移位或不移位。胸骨骨折可能是孤立的，也可能合并其他损伤。孤立性胸骨骨折预后良好。移位或不稳定的胸骨骨折，可能合并其他类型的胸壁损伤，以及心脏、肺、胸膜、腹部、颅脑、脊柱和肢体损伤[14]。胸部侧位片可明确有无胸骨骨折。

大多数胸骨骨折的治疗是保守的。手术适应证包括不愈合、严重疼痛、呼吸功能不全、畸形、移位骨折(闭合复位无法纠正)和胸骨不稳定，手术固定通常采用布线或钢板[15]。

四、胸骨柄关节损伤

胸骨柄关节的破坏可能与关节脱位或半脱位有关。根据损伤机制的不同，胸骨柄脱位可以分为两种类型。Ⅰ型损伤是一种胸骨后脱位，通常发生于直接撞击损伤。Ⅱ型损伤是一种胸骨前脱位，发生于间接屈曲性损伤。胸骨柄脱位可行保守治疗或手术治疗。保守治疗可导致强直、胸壁畸形及呼吸功能受损[16]。目前对于这种罕见损伤的手术适应证尚未明确。