快速康复理念在降低全腔镜食管癌术后肺部感染的应用

施庆彤 李玲玉 徐清清

全世界食管癌的发病率正在逐年上升，食管切除术是目前食管癌治疗的首选方案[1]。全腔镜食管癌微创手术的广泛开展已明显减轻了手术创伤，降低了手术并发症，但术后并发症发生率仍然很高[2]。肺部感染作为食管癌术后常见并发症，发生率高达40%[3]。严重的肺部感染可引起患者全身炎症反应和缺氧，增加了吻合口瘘等严重并发症的发生率，降低肺部感染的发生可有效改善食管癌术后患者的预后，促进患者的快速康复[4]。近年来，随着以全腔镜食管癌手术为代表的微创外科技术的发展，以及由丹麦学者 Kehlet 首次提出的快速康复理念引入国内，食管癌快速康复治疗正逐步成为食管癌治疗的主要治疗趋势。扬州大学附属医院心胸外科让食管癌患者在术前进行呼吸功能锻炼，发现可有效降低术后肺部感染的发生，加速患者的康复，现总结报道如下。

对象与方法

一、 研究对象

随机选取2016年1月—2018年6月扬州大学附属医院心胸外科收治的食管癌患者120例，使用区组随机分组方法分为呼吸功能锻炼组和常规护理组，每组60例。

1. 病例纳入标准：①胃镜检查结合活检病理结果诊断为食管鳞癌；②心、肺、肝、肾等重要脏器和凝血功能能耐受手术；③行胸腹部CT或PET-CT检查，未发现有远处转移；④术前未行放疗和化疗，全身麻醉下行全腔镜食管癌根治术(胸腹腔镜联合食管根治手术)；⑤患者或其家属签署知情同意书。

2. 病例排除标准：①肿瘤侵犯重要血管或重要脏器，无法行根治手术；②既往有严重的心脏或肺部疾病史；③术前行放疗或化疗；④出现远处转移；⑤出现吻合瘘、乳糜胸等严重并发症；⑥依从性差。

二、 方法

1. 呼吸功能锻炼组：患者使用呼吸训练器进行术前呼吸功能锻炼，训练腹式呼吸和有效咳嗽。同时训练吹气和吸气，直至达到设定目标，如不能到达设定目标则以吹不动或吸不动为止；然后根据患者体重×10 ml/kg计算潮气量。每次训练先进行15次最大吹气，达到最大吹气后再维持5 s；再进行15次最大吸气，同样再维持5 s；再练习腹式呼吸后有效咳嗽15次，每日训练3次，共训练1周。

2. 常规护理组：术前采用常规护理，常规护理组给予常规入院宣教，包括医院、病区环境以及管床医务人员的介绍，术前饮食注意事项，术前检查的注意事项。

三、 观察指标

监测两组患者术前和手术刚结束时气道中的pH值、呼吸指数、氧合指数和肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)水平。术后肺部感染发生率采用修改后的简化肺部感染评分进行测量[5]。本评分系统采用体温、白细胞计数和胸部X线片检查结果确定是否肺部感染(表1)。

表1 简化的肺部感染评分表

注：≥6分表示有肺部感染；24 h气道分泌物量20～50 ml为少量，50～100 ml为中量，>100 ml为大量。

四、 统计学方法

结 果

一、 两组患者术前一般资料比较

呼吸功能锻炼着和常规护理组患者的年龄、性别构成、病灶位置、肿瘤分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

二、 两组患者手术监测指标比较

术前，两组患者的气道中pH值、呼吸指数、氧合指数和TNF-α比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后呼吸功能锻炼组患者气道中pH值和氧合指数均显著低于术前(t=0.668，P=0.007；t=0.893 ，P=0.003)，但呼吸指数和TNF-α水平均高于术前(t=0.601，P=0.006；t=0.515 ，P=0.01)；呼吸功能锻炼组患者术后气道中pH值、氧合指数均高于常规护理组，呼吸指数和TNF-α水平均低于常规护理组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

三、 两组患者术后肺部感染发生率比较

根据简化的肺部感染评分表，>6分的诊断为肺部感染。呼吸功能锻炼组患者术后肺部感染发生率为30.%(18/60)，常规护理组为43.3%(26/60)，两组比较差异有统计学意义(P=0.017)。呼吸功能锻炼组患者平均得分为(4.75 ±7.13)份，常规护理组的平均得分为(7.68 ±5.02)分，两组比较也有统计学意义(P=0.002)(表4)。

表2 呼吸功能锻炼着和常规护理组患者一般资料比较

表4 呼吸功能锻炼着和常规护理组患者术后肺部感染情况

组别肺部感染[n(%)]平均得分(分,x±s)呼吸功能锻炼组(n=60)18(30.0%)4.75 ±7.13常规护理组(n=60)26(43.3)7.68 ±5.02χ2/t值χ2=0.007t=0.843P值0.0170.002

讨 论

随着外科手术的迅速发展和手术器械的广泛使用，急性肺损伤在临床中越发常见，成为胸外科术后的潜在并发症，主要包括肺缺血/再灌注损伤、单肺通气损伤、体外循环损伤等，影响患者术后早期肺功能恢复，进一步发展可能导致呼吸窘迫综合征甚至多器官功能衰竭，目前已成为胸外科术后死亡的主要原因之一，病死率在2%～5%[6]。急性肺损伤后常继发肺部感染[7]。因而如何进行有效的肺功能保护，已经成为临床医生研究的热点方向。明确肺损伤的相关指标予以监测，可有效评判是否进行肺功能保护。食管癌快速康复为目前临床上研究的热点，肺部感染为食管癌术后最常见的并发症[8]。有效的减轻急性肺损伤可降低食管癌术后常见并发症肺部感染的发生，有效促进患者的快速康复。

气道中pH值是气道酸化的一种核心反映指标，收集患者呼出气的冷凝液以电极测试法检测pH值可反映气道的酸化程度，从而间接反映肺损伤的程度[9]。呼吸指数和氧合指数是临床上常用的评价肺换气功能的重要指标。呼吸指数是指肺泡动脉氧分压差与动脉氧分压之比，主要用于反映肺的通气和氧交换功能，呼吸指数越大，肺功能越差。氧合指数主要用于反映病情的趋势变化，了解病情进展。呼吸指数明显升高的同时氧合指数明显降低，提示发生肺损伤。TNF-α主要由单核-巨噬细胞分泌，是一种早期炎症递质，可诱导产生IL-6、IL-1等炎性因子，并释放炎性递质，从而引发炎性级联反应，进一步加重肺损伤[10]。IL-6主要由巨噬细胞、T细胞、B细胞等多种细胞产生，是一种重要的细胞因子，具有广泛的生物活性[11]。它可调节多种细胞的生长与分化，具有调节免疫应答和急性期反应等多种功能，是急性期反应蛋白合成和炎症细胞聚集的重要因素。IL-6水平的高低与手术时间、术中创伤程度及术后并发症有关，可反应组织损伤的严重程度，是有效衡量手术应激反应的指标。

术前行呼吸功能锻炼组可有效降低术后气道pH值、呼吸指数和TNF-α水平，提高术后氧合指数，提示通过呼吸功能锻炼可有效减轻肺损伤。

肺部感染是食管癌术后感染发生率最高的疾病[12]。患者常因为肺部感染或因肺部感染继发其他相关并发症，导致住院时间延长，增加了患者的痛苦和经济的负担。快速康复理念经黎介寿院士引入国内后，已在胃肠外科方面取得了一定的成绩。如何利用快速康复理念指导食管癌患者，全腔镜手术治疗食管癌已得到越来越多的使用，通过减轻手术创伤、减少出血量和缩短手术时间，降低了食管癌手术的围手术并发症[13]。同时，有效降低了术后肺部感染的发生率，可促进患者快速康复。高龄、长期吸烟史、术前肺功能差、术中高流量通气造成的肺损伤等均为引起术后肺部感染的相关因素[14]。降低肺部感染的发生率，可促进食管癌患者术后快速康复。本研究中进行术前呼吸功能锻炼组肺部感染的发生率明显低于常规护理组，肺部感染评分也明显低于常规护理组。原因分析如下：胸部手术后的肺部并发症可能由通气需求与通气能力之间的不平衡引起[15]，通过术前呼吸功能锻炼，增加术前通气量，可以降低通气需求与通气能力之间的不平衡。有研究指出，术前行呼吸功能锻炼，增加肺通气量可降低术后肺部感染的发生率[16]。患者术后因胸部切口疼痛，主要采取腹式呼吸。术前进行腹式呼吸训练有助于保证术后通气量，在腹式呼吸的基础上训练咳嗽与术后状态类似，有助于患者早期进入状态，有效咳嗽，排出气道的分泌物，保证呼吸道通畅。

肺在缺氧条件下容易受损，出现肺水肿、肺动脉高压和血气交换能力下降等表现。缺氧预适应是指经过一次或多次短暂的非致死性缺氧后，机体通过多种组织的代偿变化等方式，触发机体内源性保护功能来适应缺氧，而对随后发生的严重缺氧或较长时间的缺血性损伤产生耐受[17]。与加强供养以防止缺氧的传统观念不同，缺氧预适应则侧重于调动组织细胞的一系列潜在的内源性机制，从而加强机体在低氧条件下维持生命活动的能力。术前高强度吹气和吸气并维持，进行缺氧预适应锻炼，可增加患者耐受低氧的能力。Neubauer 等[18]研究表明，缺氧预适应可提高小鼠的缺氧耐受性、运动耐力及耐寒能力，通过增强肺功能，降低肺血管通透性和减轻水肿来实现减少肺损伤，从而降低肺部感染。

综上所述，术前进行呼吸功能锻炼可有效降低术后肺部感染的发生，符合快速康复的理念，值得进一步推广。