单孔胸腔镜治疗非小细胞肺癌的临床疗效和创伤反应

任占良 张卫锋 张泳 任小朋 贺太平 李金花 高山

肺癌是常见的恶性肿瘤之一，位居全球恶性肿瘤病死率的首位[1]。2015年第7版美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南指出，手术治疗是Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌(non-small cell lung carcinoma，NSCLC)最主要的方式。电视胸腔镜外科手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)肺癌根治术替代开胸手术已成为肺癌手术的常规方式[2]。Gonzalez等[3]报道95%的胸外科手术已能够通过单孔VATS完成。研究表明，单孔VATS肺癌根治术的优点在于切口小，患者疼痛轻、恢复更快，降低了术后肺部感染、胸壁感觉异常等并发症的发生[4]。

对象与方法

一、 研究对象

选取2015年1月—2018年10月陕西中医药大学附属医院胸外科收治的70例NSCLC患者，均行肺癌根治术。根据手术方式不同，分为单孔VATS组和多孔VATS组，每组35例。单孔VATS组男性21例，女性14例；年龄44～78岁，平均年龄为(58.7±5.7)岁；多孔VATS组，男性23例，女性12例；年龄47～75岁，平均年龄为(60.8±6.2)岁。

1. 病例纳入标准：①术前肿瘤临床分期为Ⅰ～Ⅱ期；②患者身体状态能耐受手术，卡氏(Karnofsky,KPS)功能状态评分标准≥70分；③胸部无手术史或严重外伤史；④行全身PET-CT检查无转移病灶，无其他脏器疾病；⑤签署知情同意书。

2. 病例排除标准：①严重心肺功能障碍不能耐受手术；②胸部CT扫描提示胸腔内广泛粘连；③凝血功能异常。

二、 手术方式

1. 单孔VATS组：患者行双腔插管，健侧卧位，根据肿瘤部位，切口选择腋前线第4或第5肋间约3 cm；切口置保护套，探查肿瘤、肺叶及淋巴结情况，完成肿瘤所在肺叶切除与淋巴结清扫术；操作轻柔，避免牵拉、挤压肺叶；术毕沿原切口在皮下组织与胸壁肌肉之间向上潜行分离，于上一肋间隙进胸腔放置一根胸管自原切口引出。术后鼓励咳嗽咳痰；术后8 h进水及流食；观察胸腔闭式引流无漏气，胸水非血性、乳糜、脓性，胸部X线片提示肺复张良好，24 h胸腔引流液量<200 ml后拔除胸管。

2. 多孔VATS组：患者全身麻醉后取健侧卧位，主操作孔(腋前线至腋中线第4肋间)3 cm、副操作孔(腋后线7肋间)1 cm、观察孔(腋中线第8肋间)2 cm，VATS探查肺叶和肿瘤情况，行肺叶切除及淋巴结清扫术。术毕自腋中线第8肋间原切口放置一根胸管引出，其余同单孔VATS组。

三、 观察指标

1. 临床指标：观察并记录两组患者的术中出血量、手术时间、拔管时间和满意度评分(5分：非常满意，4分：满意，3分：较满意，2分：不满意，1分：极度不满意)；疼痛评分采取视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)。

2. 创伤反应化验指标：术后第1、7天，患者在晨起安静及空腹状态下抽取静脉血检测白细胞(white blood cell，WBC)计数、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)和细胞免疫功能(CD4+/CD8+T淋巴细胞亚群)的表达。

3. 术后并发症：观察患者术后肺部感染、肺不张、胸腔积液及胸壁感觉异常情况并计算总发生率。

四、 统计学方法

结 果

一、 两组患者基本情况比较

两组患者的性别构成、平均年龄、临床肿瘤分期比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、 两组患者术中和术后相关指标比较

单孔VATS组患者术中出血量少、手术时间和拔管时间短，满意度评分高，与多孔VATS组比较有统计学意义(P<0.05)(表1)。

二、 两组患者术后疼痛指标比较

术后第1天、第7天疼痛VAS评分比较，单孔VATS组均明显低于多孔VATS组，差异有统计学意义(P<0.01)(表2)。

三、 两组患者术后创伤反应指标比较

术后第1天、第7天两组患者的WBC计数和CRP水平比较，单孔VATS组均低于多孔VATS组，差异有统计学意义(P<0.05)；但单孔VATS组患者的CD4+/CD8+T淋巴细胞亚群比值明显高于多孔VATS组，差异也有统计学意义(P<0.05)(表3)。

四、 术后并发症

单孔VATS组并发症总发生率为8.6%，多孔VATS组并发症总发生率31.4%，两组比较差异有统计学意义(χ2=14.9331，P<0.001)(表4)。

表1 两组患者术中和术后相关指标比较

表2 术后第1天、第7天疼痛VAS评分比较

表3 术后WBC计数、CRP水平和CD4+/CD8+T淋巴细胞亚群比值比较

表4 两组患者术后并发症发生率比较

讨 论

随着微创手术的快速发展，VATS手术已成为肺癌手术的主流与共识，经历了从开胸手术、传统多孔及单孔三个重要的阶段，使胸外科手术不断追求精细化、微创化，符合“精准医疗、加速康复”的医学发展理念。多中心报道[5]证实，单孔VATS手术行肺叶切除及淋巴结清扫的安全性和有效性是确切的，在疼痛、创伤及恢复方面也有明显的优势。因此，单孔VATS手术更符合现代微创外科学的理念，将术中微创理念最大化[6]。

多孔VATS肺癌根治术后的疼痛源于术中切口数多且无保护套，操作器械损伤、挤压胸壁切口周围的肋间神经，以及术后胸腔引流管刺激肋间神经导致术后疼痛增加。为减少创伤、减轻疼痛，单孔VATS手术仅一个小切口长2～4 cm，切口选择在腋前线，此处胸壁肌肉层少、肋间隙宽，有切口保护套保护周围神经血管、肌肉，避免了戳卡对皮肤、肌肉、肋间神经的挤压损伤，减轻了术中出血，预防肿瘤细胞种植转移，术后胸壁感觉异常和切口疼痛较轻[7]。其次，单孔VATS手术保持胸壁的完整性和稳定性，对呼吸循环功能的影响小，机体创伤因子的产生减少，即减轻了创伤应激反应[8]。Ji等[9]对比研究了163例单孔VATS手术后第1、2天的中重度疼痛发生率分别为14.7%和11.0%，而同期272例接受三孔VATS手术患者的中重度疼痛发生率分别为24.6%和21.2%，可见单孔VATS手术有明显优势。Lin等[10]研究表明，单孔VATS手术显著降低了NSCLC患者的术后引流量和引流时间。可见，单孔VATS肺癌根治术相比传统多孔VATS肺癌根治术对患者的呼吸功能影响较小，能让患者在短时间内积极咳嗽、咳痰，减少肺部感染发生，提高机体免疫功能恢复体能，明显降低并发症发生率，临床疗效显著，创伤更小，有效降低了术后的疼痛感和炎症应激程度，加快了术后康复。

手术后创伤应激反应评估指标包括WBC计数、CRP及细胞免疫功能等，研究[11]显示，血清CRP水平升高程度与创伤程度呈正比，当机体手术后创伤性应激反应导致WBC计数和CRP水平升高，对术后机体细胞免疫功能起保护作用，能反映机体的创伤程度。本组研究显示，单孔VATS组术后第1天和第7天WBC计数、CRP水平均低于多孔VATS组。CD4+和CD8+T淋巴细胞是肺癌发生和发展中重要的免疫细胞。程宇等[12]报道，单孔VATS手术对患者CD4+T、CD8+T、CD4+T/CD8+T及自然杀伤细胞的影响均小于三孔法VATS手术。术后机体表达CD4+/CD8+T淋巴细胞比值降低，表现为机体的免疫应答能力较低，机体的免疫功能被抑制。本组研究显示：单孔VATS组CD4+/CD8+T淋巴细胞亚群比值明显高于多孔VATS组，说明单孔VATS手术可降低患者的术后创伤应激反应。多项研究[13]证实，传统三孔VATS法对患者身体机能造成较大创伤并影响免疫功能，影响术后恢复。由此可见，单孔VATS术后能快速提高机体细胞免疫功能水平，降低创伤反应及并发症，加速康复，提高生活质量和患者满的意度。

总之，单孔VATS手术治疗NSCLC的临床疗效显著及安全性较高，机体创伤应激反应较小，并发症低、疼痛轻、恢复快，值得临床推广应用。