单孔胸腔镜右肺上叶支气管袖式肺叶切除术2例

翟春波 李伟

胸腔镜肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌已经在世界范围内得到广泛应用，并被写入美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南[1]。但是，对于需要行支气管袖式肺叶切除的中心型肺癌是否适合胸腔镜手术仍未达成广泛一致。潍坊市人民医院胸外科自2011年完成第1例三孔胸腔镜支气管袖式肺叶切除术以来，迄今为止共完成各类胸腔镜支气管袖式肺叶切除35例。在此基础之上，我们又完成了2例单孔胸腔镜右肺上叶支气管袖式肺叶切除术，现报告如下。

临床资料

1. 患者：病例1，男性，52岁，因胸闷两月就诊，胸部CT扫描显示右肺上叶支气管开口占位，纤维支气管镜显示右肺上叶支气管开口息肉样凸起，阻塞管腔，病理检测结果为角化型鳞状细胞癌；病例2，男性，49岁，因咳嗽咳痰1年，痰中带血1 d就诊，胸部CT扫描显示右上肺占位并右上肺阻塞性肺不张(图 1)，气管镜检查显示右肺上叶可见新生物完全阻塞管腔(图2)，病理检测结果为非角化型鳞状细胞癌(图3)。

2. 术前评估：完善颅脑磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、腹部CT扫描、全身骨显像排除远处转移，心电图、心脏彩超、肺功能及血气分析排除心肺功能不全，术前与患者家属充分沟通病情及手术治疗方案，并取得书面的知情同意书。

3. 手术方法：患者全身麻醉、双腔气管插管，麻醉完全后取左侧卧位，双上肢与身体纵轴成120度角。取右侧腋中线与腋前线之间第5肋间做一个4 cm切口，不牵开肋骨，置入切口保护套扩大手术切口。先用胸腔镜探查胸腔，排除胸膜转移，然后清扫第2、4、7、10、11组淋巴结，再打开肺裂、游离并用腔镜直线切割缝合器切断右上肺动静脉，最后处理支气管，分别切断右中间支气管和右主支气管，将病肺拿出体外后支气管两侧切缘均送冰冻快速病理检查，切缘阴性(图4)后以3-0 prolene线连续缝合行右主支气管和右中间支气管的端端吻合，先吻合后壁，再吻合前壁，吻合完成后胸腔内注入温生理盐水，让麻醉师膨肺确定右肺中下叶膨胀良好，且吻合口不漏气。2例患者均手术顺利，术中出血量分别为50 ml和100 ml，手术时间分别为150 min和180 min。

四、 术后管理及随访

两例患者术后均直接返回普通病房，未进入重症监护室，术后无明显吻合口瘘等严重并发症。术后前3天常规给予甲泼尼龙40 mg以减轻吻合口水肿，术后第3天常规给予电子纤维支气管镜检查以观察吻合口情况及吸痰。按照第七版NCCN指南进行病理分期[2]，病例1的术后病理分期为T1N0M0，未行化疗，随访40个月未见复发或转移征象。病例2的术后病理分期为T2N1M0，术后给予“吉西他滨+顺铂”方案化疗3个周期，随访23个月，未见明显转移及复发征象。

图1 胸部CT扫描显示右肺上叶支气管占位并右上肺不张

图2 气管镜检查显示右肺上叶可见新生物阻塞管腔

图3 气管镜活检病理为鳞癌

图4 病理检查显示支气管切缘无肿瘤残留(HE染色)

讨 论

对于某些中心型肺癌而言，支气管袖式肺叶切除能达到全肺切除同等的肿瘤学要求，同时支气管袖式切除术后患者具有更好的生活质量，因此支气管袖式肺叶切除对这些患者而言是很好的手术方式。随着技术和设备的发展，应用胸腔镜技术进行支气管袖式切除变为了可能，有关胸腔镜支气管袖式肺叶切除的报道逐年增加[3-4]。单孔胸腔镜是胸腔镜技术的又一次飞跃，它对术者提出了更高的要求，因此，单孔胸腔镜支气管袖式肺叶切除虽然在2013年被Gonzalez-Rivas首次报道[5]，但到目前为止，单孔胸腔镜支气管袖式肺叶切除术仍然属于高难度的手术，报道的病例数也相对较少[6]。

对于绝大多数医学中心而言，适合单孔胸腔镜支气管袖式肺叶切除的病例少之又少，因此病例的选择非常重要。笔者认为，在最初开展此类技术时，最好选择瘤体较小、无明显外侵、无明显增大淋巴结，或者虽然有增大淋巴结但是没有融合成团的病例比较合适。相对简单的病例一方面可以降低手术风险，另一方面可以尽量缩短手术时间、降低手术难度，从而减少术后并发症的发生。

在单孔胸腔镜支气管袖式切除时，为了减少对肺的翻动、减少对吻合口的牵拉、同时也为了尽量缩短手术时间，手术的流程设计非常重要。笔者习惯于先清扫肺门及纵隔淋巴结，这样避免了吻合结束再清扫淋巴结时对吻合口的牵拉作用，从而减少术后吻合口瘘的发生率。此外，先清扫淋巴结也有利于对肿瘤的进一步评估，而且，在清扫淋巴结的过程中，靶肺叶的血管也会得到充分游离，这样可以减少出血的风险。

由于切口的限制，在手术过程中不可避免会出现器械互相影响的情况，如果在处理血管时出现严重的器械互相干扰，可能会导致致命性大出血。为了避免出现上述情况，应用可变角度的切割缝合器，或者头端带角度的切割缝合器都是不错的选择。如果缺乏这些特殊器械，通过一根缝线轻轻牵拉血管以方便器械通过也可以降低出血的风险。对于一些器械通过困难而直径又较细的血管，选择丝线结扎或Hem-o-lock夹闭可能更安全、方便。

本组2例患者都是按照上述方法进行手术，先易后难，手术都顺利完成，患者术后恢复顺利，随访至今无复发转移，初步显示了单孔胸腔镜支气管袖式肺叶切除具有良好的安全性和有效性。当然，仍需要更大的病例数来进一步验证。