肩关节复发前脱位伴有关节盂骨质缺损的治疗选择

许鉴 陆伟

肩关节复发性前向脱位十分常见［1-3］，常发生于接触性运动或投掷性运动中，造成肩关节前方盂唇组织损伤［4］，肩关节盂或肱骨头常伴有骨性缺损发生。据统计，在初次肩关节脱位发生后，22%患者会发生关节盂不同程度的骨缺损，其中88%的患者会逐渐进展为肩关节复发前脱位［5］。肩关节脱位反复发作后，不仅起遮挡效应的静力性稳定结构完整性破坏，还会导致肩关节的生物力学改变，加速肩关节前向不稳定、关节退变的发生。既往许多学者关注于盂唇的修复、关节囊的紧缩等软组织修复，其对于普通人群效果良好，通常骨缺损＞25%才进行骨遮挡手术［6］。近年，相继有一些文献报道Bankart修复后中长期复发、关节退变的病例，特别是此手术在对抗运动人群复发率较高。学者们对于骨缺损的关注越来越多，伴有明显骨缺损的肩关节前方不稳的诊断、治疗手段也在不断改进。对前方关节囊本身病变或质量亦愈加关注，有学者认为关节盂骨缺损13%就应该进行骨遮挡手术。作者认为，对于对抗运动人群是否采用骨遮挡，关节盂骨缺损程度只是治疗过程中需要考虑的一个因素，关节囊质量、肱骨头情况、肩关节柔韧度、运动强度要求等因素均应该综合考虑。目前针对不同程度骨质缺损的手术适应证以及手术方式的选择缺乏一致性的观点。本文拟对伴有明显骨质缺损的肩关节复发前向脱位的既往研究进行总结及详细介绍。

一、伴有明显关节盂骨质缺损肩关节前向不稳的诊断

（一）病史与体格检查

对于肩关节盂骨缺损的诊断需要详细准确地了解病史。首次肩关节脱位一旦发生骨缺损则证明受伤时受到的轴向能量较高［6］或关节囊较紧受能量冲击后导致骨性Bankart发生［7］。骨缺损发生后，一旦出现低能量的损伤则容易诱发肩关节脱位的发生。反复脱位还会造成前方关节囊反复受到撞击，导致内部胶原纤维散乱、增加修复后的失败率。详细全面的体格检查有助于诊断关节盂骨缺损。体格检查时尤其应注意判断是否有腋神经的功能受损，约48%的患者出现腋神经麻痹的症状［8-11］。恐惧试验则是另外一个重要的体格检查，一般从患者外展90°外旋0°开始逐步向外展90°外旋90°运动时，恐惧试验常呈阳性表现，那些日常生活以及夜间容易发生脱位或者出现恐惧的患者极有可能有关节盂的缺损。另外，年轻患者、运动员（尤其是接触性运动或者投掷性运动）容易伴发肩关节盂缺损［12］。从病史与体格检查上，可对骨缺损进行初步的评估与判断。

（二）骨缺损的影像学评估

肩关节的标准前后位片常常用于诊断，除了正位片外，还有 Didiee、West Point及 Bernegeau位置摄片也有助于诊断［13-15］。CT影像十分有助于诊断关节盂的缺损，不过二维CT不易进行准确诊断，三维CT是目前评估关节盂缺损的金标准［16］。通过CT图像计算骨缺损的方法较多，Sugaya等［17］学者基于三维CT图像描述了一种测量方法，首先采集两侧三维CT图像，在正常关节盂面上从3点至9点的方向做一水平直径画圆，圆应该覆盖关节盂最下缘，通过软件计算出关节盂的面积。同样的方法测量患侧面积。两者相减便可得到缺损的比例。此方法的缺点是需要专业的软件去计算。Griffith等［18］描述了另外一种方法，即使用盂面的最大宽度与对侧正常的宽度进行比较。Chuang等［19］描述了一种相似的方法，即肩盂指数，具体是使用缺损关节盂的直径与正常的对侧关节盂的直径相比。Barchilon等［20］提出了一种基于轨迹的方法，在以患侧关节盂En-face面的下2/3作圆，圆心与缺损边缘的距离为d，圆的半径为R，根据d/R的比值可计算出缺损程度。Baudi等［21］描述了一种方法称之为“PICO”方法，此方法不需要使用三维重建模型，也不需要特殊计算软件。它所利用的是CT重建后的多幅图像，通过在正常关节盂二维矢状位关节盂影像，从3点至9点方向的水平直径画圆后计算面积，然后将圆移至患侧便可对比出患侧关节盂的缺损区域。目前众多学者研究对比了各种计算方法的精确度，并认为PICO方法是目前最精确的方法［21］。

三维CT还可进一步评估肱骨头损伤与关节盂骨缺损的关系。首先，复习肩胛盂轨迹这个概念，Giacomo等［22］学者提出的肱骨头损伤与关节盂骨缺损的关系，来判断肱骨头是位于关节盂的轨道上（on track）还是离开了轨道（off track）。盂肱关节处于外展外旋位时，如果Hill-Sachs损伤延伸超过肩胛盂缺损的前侧，肱骨头失去了肩胛盂前缘的骨性支持，此时称为轨迹外Off-track Hill-Sachs损伤；如果Hill-Sachs损伤没有超过肩胛盂缺损前缘，称为轨迹内 On-track Hill-Sachs损伤［23］。此时肩胛盂轨迹所提供骨性稳定仍然存在。通过三维CT可充分评估肱骨头的缺损范围，这些对于明显关节盂骨质缺损合并有Hill-Sachs损伤的肩关节复发前向不稳诊断十分有帮助。

目前也有学者利用MRI重建出来的图像来进行关节盂骨缺损的评估，它的优点是没有辐射且可以评估一些合并的软组织病变，缺点主要是精度不够，因此使用MRI评估骨缺损应用较少［24-25］。

二、治疗

（一）非手术治疗

对于老年人且关节功能需求低以及关节盂骨缺损面积小的患者［26］，可适当采取保守治疗，主要手段包括理疗和肩关节周围肌肉力量的训练。对于首次脱位后保守治疗的固定方式是值得关注的，它在一定程度上影响后期的复发脱位。一直以来，肩关节吊带固定6周是治疗肩关节首次脱位的常规方法。近年来，许多学者发现，初次脱位后30°外旋位固定有利于关节盂复位、盂唇的愈合，明显降低复发率［27-29］。然而什么是最佳的固定位置、固定最佳时间，仍有待研究证实。

（二）手术治疗

手术治疗的手段较多，包括Bankart损伤修复、Remplissage填塞手术、带联合腱喙突转位骨遮挡手术（Latarjet手术）以及髂骨、异体骨移植填充关节盂手术。对于手术适应证的把握十分重要，这在一定程度上可影响术后的疗效以及复发率。骨缺损的程度大小直接决定手术方式的选择。

1.20%～25%关节盂骨缺损时手术方式的选择：骨质缺损是单纯肩关节盂盂唇损伤修复后复发的潜在因素［30］。Burkhart和 Beer等［6］报道对于具有巨大骨缺损的肩关节前向不稳，单纯修复肩关节盂唇是远远不够的，他们推荐使用Latarjet手术来进行关节盂的骨质加强。Provencher等［31］学者提出大于20%～25%关节盂骨缺损需要行骨质加强来重建弧形关节盂。Boileau等［32］学者报道大于25%关节盂骨缺损仅仅行盂唇修复可能会导致75%患者复发。目前，众多研究对于大于20%～25%关节盂骨缺损均支持选择关节盂骨遮挡手术。

2.15%～20%关节盂骨缺损时手术方式的选择：对于15%～20%关节盂骨缺损的治疗方式选择存在争议。一些学者报道认为对于≤20%关节盂骨缺损的患者行关节镜下肩关节Bankart盂唇修复便可恢复关节稳定性［33］。但近来Shaha等［34］学者报道认为缺损面积≥13.5%的肩关节仅行Bankart盂唇修复后临床效果欠佳，并建议骨遮挡手术应扩大其之前的应用范围而非仅仅局限于大于20%～25%关节盂骨缺损。一项生物力学研究表明对于≥15%的关节盂骨缺损仅仅依靠软组织手术不能限制盂肱关节过度活动，即软组织修复难以恢复盂肱关节稳定性［35］。2018年韩国学者Jeon等［36］开展的一项回顾性队列研究表明，针对15%～20%关节盂骨缺损患者，使用Latarjet骨遮挡手术和Bankart盂唇修复手术均能得到满意的疗效，但Latarjet手术后患者肩脱位的复发率明显低于Bankart盂唇修复术后患者，并且Latarjet术后患者外旋活动度的受限明显低于Bankart盂唇修复术后，因此他认为对于15%～20%关节盂骨缺损行Latarjet骨遮挡手术是更可靠的选择。然而，目前缺乏高证据等级研究针对15%～20%关节盂骨缺损患者进行骨遮挡和Bankart盂唇修复手术进行比较。但大量文献显示Bankart修复后长期随访的复发率、OA发生率明显大于 Latarjet 手术［31，36］。

3.小于15%关节盂骨缺损且有接触/对抗运动需求时手术方式的选择：目前针对骨缺损面积小于15%且有接触/碰撞运动需求患者治疗方式选择的报道较为少见。日本学者Nakagawa开展了一项回顾性研究，文中总结了对抗性运动需求的患者行Bankart盂唇修复术后的效果及复发率，结果表明Bankart修复术后总体临床效果不满意（约20%患者术后出现肩关节前方不稳），而仅仅对于关节盂无骨缺损或骨性Bankart损伤有骨块残留且术后骨块愈合的病例效果良好。小于5%关节盂骨缺损且有对抗运动需求的病例行Bankart修复术后复发率较低。此研究表明对于大于5%关节盂骨缺损且有对抗性运动需求的患者适合行骨遮挡手术以降低术后复发率［37］。2016年JBJS杂志上Privitera等［38］学者发表的一篇回顾性研究表明，Latarjet骨遮挡手术对于有接触/碰撞运动需求的患者疗效满意，尤其是对于先前未曾行Bankart修复手术的患者效果更佳，患者重返接触/碰撞运动概率更高。另外，亦有学者经研究证实，对于高运动需求的患者，骨缺损的范围即使未达到20%也可行骨块移植加强关节盂的手术，以降低运动复发率［30］。还有一些学者认为，不管骨缺损范围大小，初次行Latarjet手术，可取得良好手术效果［39-40］。然而，目前也缺乏高证据等级研究针对有接触/碰撞运动需求的患者进行不同手术方式的疗效比较。

4.关节盂骨缺损合并肱骨头Hill-Sachs损伤时手术方式的选择：大约60%的患者肩关节脱位后会出现关节盂骨缺损合并肱骨头Hill-Sachs损伤，常出现于接触/碰撞运动员患者中［41］。2007年Yamamoto等［23］学者定义了关节盂与肱骨头之间的接触区域为关节盂轨道，并且评估了Hill-Sachs损伤与关节盂边缘之间在有或无关节盂缺损存在情况下的耦合关系。关节盂轨道的宽度在出现关节盂缺损时变窄，因此在评估肩关节稳定性时也需要考虑关节盂与肱骨头接触区域的匹配性。日本学者Itoi［42］提出：（1）如果Hill-Sachs损伤在肩胛盂轨迹内（on-track lesion），建议采用肩关节镜下Bankart损伤修复手术治疗肩关节不稳。因为此时骨性损伤对肩关节的稳定性不构成影响。（2）如果Hill-Sachs损伤在肩胛盂轨迹外（off-track lesion），建议治疗策略根据肩胛盂骨缺损的程度而定。（3）如果肩胛盂骨缺损大（大于肩胛盂宽度的25%），建议采用Latarjet手术。（4）如果肩胛盂骨缺损小（小于肩胛盂宽度的25%），建议采用Bankart损伤修复加Remplissage填塞手术。Nakagawa等［41］学者开展的一项回顾性研究表明，在小于20%关节盂骨缺损合并肱骨头Hill-Sachs损伤的病例中，即便是合并较小的Hill-Sachs损伤的患者如果仅行Bankart修复手术术后也会出现大于20%的肩脱位复发率。当关节盂缺损面积更大时，Hill-Sachs损伤的尺寸往往也越大，两者损伤同时出现时常建议使用骨遮挡或者Bankart修复联合Remplissage手术。然而，目前针对有接触/碰撞运动需求的患者进行不同手术方式的疗效比较缺乏高证据等级研究。另外，对于肩关节脱位后关节囊质量、退变、萎缩等病变与复发率的关系目前虽然有较普遍的讨论，但尚没有高等级的对照研究报道。

5.关节盂骨质缺损伴陈旧性骨块存留时手术方式的选择：Kitayama等［7］学者开展的一项研究中发现100例肩关节不稳患者中有50%出现骨性Bankart损伤，40%关节盂缺损，10%保留有初始关节盂形态。他认为，除了＞20%的“悬崖状”关节盂缺损或大型Hillsachs损伤需要采用骨遮挡或岗上肌腱填塞外，他认为大部分骨性Bankart均可以进行镜下缝合，即便是小的骨块残留，术后经过中长期随访也可逐渐塑形恢复至正常关节盂的形态。不足的是其相应结论的论证研究亦是回顾性研究，目前缺乏高证据等级研究来进一步证实其观点。

6.Latarjet手术：（1）Latarjet历史及步骤：Latarjet手术最初由Michael Latarjet于1954年提出，后来被改良为Latarjet-Bristow手术［43］。关于Latarjet手术的介绍非常多，它至今被认为处理伴有明显骨缺损肩关节前方不稳的金标准。它主要的手术步骤便是取部分喙突转位至关节盂的缺损部位。此时的喙突是携带着联合腱一起进行转位的。这类手术防止肩关节脱位的主要功能有三点：首先，关节盂与移位骨块结合后的阻挡作用；其次，附着在移位骨块上的联合腱发挥的Sling（吊索）作用，在脱位动作发生时联合腱会有对抗脱位的力量产生；最后，关节囊与喙突骨块愈合后所起的缓冲垫（bumping）作用［44-45］。Latarjet手术的主要步骤包括：首先，喙突的准备（可在开放下或者关节镜下进行）；其次，肩胛下肌的劈开；最后，移位后喙突骨块的固定（螺钉或带袢钢板）。三个步骤均十分关键，都直接影响了手术的疗效。（2）喙突截取开放还是镜下：关于喙突的截取到底是开放还是镜下，也是一个争议的话题。部分学者认为关节镜下取喙突耗时较长且学习曲线长，其效果与开放技术无明显区别［46］。亦有学者开展了关节镜下与开放Latarjet研究的对比，发现相比开放技术全关节镜下Latarjet效果更佳［47-48］，且骨块愈合率更高，骨块吸收率低，但此研究是回顾性研究，并非高等级证据。目前文献并未有针对开放还是镜下取喙突哪者更有优势的直接研究。（3）肩胛下肌劈开方法：肩胛下肌的劈开也是一个关注的重点。最常推荐的是在肩胛下肌的中下1/3进行劈开，联合腱的吊索效应张力最适合。关节镜手术，常常不能在整个视野里观察到整个肩胛下肌，30°或70°下的关节镜视野亦会造成一定的扭曲，因此镜下的劈开有一定的难度，尤其是因为前方便有腋神经的伴行，易损伤腋神经，一项尸体研究证实以肩胛下肌的上界作为标志，往下 3.5 cm（男性）或者往下 3.0 cm（女性），便是肩胛下肌中下1/3的定位水平［49］。笔者认为，采用双袢法软固定Latarjet手术时，将骨道定在4：00位置，肩胛下肌腱于4：30劈开（或肩胛下肌腱上缘于关节盂缺损下缘之间的中点）就相当于肩胛下肌腱中下1/3的位置。通常，劈开肩胛下肌腱是从外往里劈开的步骤，可以以“三姐妹”血管作为标记参照，直接观察、避开腋神经，此方法肩胛下肌腱劈开的裂口是外大内小，且定位有一定的盲目性。也有学者推崇在交换棒的引导下从里往外劈开，这样可以减少劈开的范围、定位较准确［49］。肩胛下肌劈开是一大难点，一定要谨慎处理，以不损伤腋神经和血管为前提。（4）喙突骨块固定方式：喙突转位后的固定亦是大家一直关注的热点，目前常用的固定方式是两枚螺钉固定和带袢钢板。目前应用较多的仍是金属螺钉，但此固定方式也带来了一些并发症。譬如，金属螺钉过长可能会导致肩胛上神经损伤或者对冈下肌腱形成刺激；如果金属螺钉过短，可能会造成移植骨块的松动或者骨不连发生。此外，移位骨块经螺钉固定后如果与原本的关节盂平面不匹配（如骨块偏外、高出关节盂），或螺钉过于倾斜（尤其是骨块部分吸收后）均可能引起骨块或螺钉对肱骨头的撞击，导致关节退变［50］。2012年由Boileau使用袢钢板行关节镜下Latarjet手术，不仅使关节镜下Latarjet手术的骨块定位更准确、愈合率更高、而且避免了困扰人们已久的固定螺钉并发症［51］。国内钟名金等［52］学者，采用改良关节镜双袢法Latarjet术治疗严重骨缺损的复发性肩关节前脱位，术后大部分病例喙突骨块发生自我塑形现象、骨块吸收率明显底有所扩大、愈合率达99%，且无神经损伤等并发症，术后临床疗效满意。除此之外，一项生物力学研究也证实，袢钢板与两枚螺钉固定的生物力学强度相当［53］。关于这两种固定方式的对比、骨块软性固定后的塑形机制等仍有许多研究待开展，尤其是高证据等级的临床随机对照研究亟待完善。（5）关节囊是否修复：喙突固定后关节囊及盂唇是否修复亦是一大关注点，大多数病例经过反复脱位后盂唇及关节囊质量严重下降甚至消失。Zhu等［54］学者发表的一篇回顾性研究表明关节镜下Latarjet手术合并关节囊重建可获得良好的疗效且术后复发率较低，然而此文章并未对修复或不修复关节囊的病例进行对比。Hovelius等［55］开展了一项回顾性研究表明，Latarjet手术联合关节囊盂唇修复会明显限制患者的外旋，限制程度高达21°，影响了患者对疗效的满意度。Kleiner等［56］开展的一项生物力学研究表明Latarjet手术可以有效恢复盂肱关节的前下稳定性，附加盂唇关节囊修复后并不会增加盂肱关节的稳定性，然而修复后倒会限制盂肱关节的外旋程度。另外一项生物力学研究则表明，Latarjet手术联合盂唇关节囊修复较单纯的Latarjet手术增加了肱骨头与喙突移植骨块的接触区域，可能会增加盂肱关节骨关节炎的风险性［57］。Ranalletta等［58］推荐Latarjet术后不需修复关节囊及盂唇。

7.其他骨移植手段：自体髂骨移植常被应用于骨缺损范围大于25%～30%的患者或Latarjet术后复发的病例。众多学者应用髂骨移植均取得了良好的疗效［59］。也有学者使用新鲜胫骨远端异体骨进行移植的，胫骨远端外侧面和关节盂的弧形较为相似，有研究报道用此方法临床效果良好。亦有一部分学者使用自体骨锁骨远端来进行移植的，锁骨远端的关节面与关节盂弧度较一致，初期取得了一些效果［60］。上述这些骨移植手段需要2年以上较长时间的观察，并且它们所起到的作用仅限于骨遮挡的效应，并未有Latarjet手术中所起到的三重功效。对于骨移植在Latarjet术后翻修中的价值，业界的观点是：它是一种有效的补救措施，但不建议术后进行剧烈运动。当然，未来仍需要开展更多高质量的随机对照研究。

三、总结

综上所述，伴有关节盂骨质缺损是肩关节复发脱位的重要原因。通过病史采集、体征检查可明确初步诊断。通过三维CT重建的图像不仅可准确计算关节盂缺损、肱骨头缺损的范围，还可判断肱骨头与关节盂的相对运动轨迹是否匹配，从而进一步指导手术的选择。对于不同程度关节盂骨缺损面积大小以及患者的运动需求需要采取不同的手术方式，由于近年连续报道Bankart手术后中长期复发的病例，学者们对骨遮挡手术越来越感兴趣，相关研究也越来越多，且自Latarjet手术发明以来近80年间，尚未发现Latarjet术后与喙突-联合腱-胸小肌相关的并发症报道。Latarjet手术是治疗伴有明显关节盂骨质缺损的肩关节复发前向脱位的金标准，关节镜下Latarjet手术使关节镜技术迈向一个新高度，虽然起初过程较为复杂，喙突截取、肩胛下肌劈开以及固定方式的选择均在一定程度上影响手术进程。经过不断改良，现在国内外很多医师均可以在1 h内完成。未来仍需开展较多的影像学、解剖学、生物力学以及高证据等级的临床随机对照研究来进一步提高大家的认识。