单纯肱骨小结节撕脱骨折病例报道

陈星佐 陈瀛 王立强 朱前拯 杨雨润 林朋

单纯肱骨小结节撕脱骨折在临床上较为罕见，约占所有肱骨近端骨折的2%［1］，占全身所有骨折的0.00046%［2］。由于病例较为罕见而且影像学检查往往存在骨遮挡等因素，因此在损伤的急性期常常存在漏诊的情况。较多病例因为远期肩关节存在内旋无力、疼痛及活动受限等因素而就诊，因此在临床上超过半数的病例在接受治疗时已经为陈旧骨折［3-4］。现报道1例成人因摔伤而导致的单纯肱骨小结节撕脱骨折病例。

一、病例介绍

患者，男性，52岁，主因“摔伤后右肩关节着地致疼痛、肿胀伴活动受限2 h”就诊于本院急诊。查体患者肩关节周围压痛，其中前方压痛明显，因关节疼痛剧烈患者拒肩关节活动度检查及肩关节特殊检查。行肩关节X线片（因急诊条件限制，仅行肩关节正位及穿胸位）检查，可见肱骨前方骨皮质毛糙，可疑骨折影（图1）。结合患者查体及肩关节X线片检查，考虑患者肩关节骨折，因此进一步急诊行肩关节CT平扫及三维重建检查。CT检查结果提示肱骨小结节撕脱骨折，骨折端明显移位（图2）。考虑患者骨折明显移位，将患者收入病房拟行手术治疗。入院后补充肩关节切线位及改良腋位X线片，可见明确肱骨小结节撕脱骨块（图3）。术前核磁共振检查未见除肩胛下肌肌腱外的肩袖肌腱损伤。

图2 CT三维重建可见肱骨小结节撕脱骨折，骨折移位明显

图3 肩关节腋位相提示肱骨小结节撕脱骨折

考虑患者撕脱骨块较大且移位明显，为避免患者远期出现肩关节功能障碍，与患者充分沟通病情后行肱骨小结节骨折切开复位内固定术。术中采用三角肌胸大肌入路，逐层切开后定位肱二头肌长头腱，于肌腱前方可见撕脱骨块，其主体与肩胛下肌肌腱相连，部分肩胛下肌肌腱断裂，骨块向内侧翻转。将骨块充分复位后，应用3枚克氏针临时固定骨块，术中透视见骨折块复位满意。沿克氏针方向拧入3枚4.0 mm空心钉带垫片固定。固定骨块后仍可见部分肩胛下肌肌腱断裂，于肌腱撕裂位置打入1枚5.0 mm金属锚钉，尾线穿过撕裂的肩胛下肌肌腱后打结固定（图4-7）。

图4 探查骨折

图5 骨折复位后克氏针临时固定

图6 术中透视骨折复位满意

图7 空心钉固定骨折块，锚钉修复部分撕裂的肩胛下肌肌腱

术后复查肩关节平片及CT扫描可见骨折复位理想（图8）。康复方面术后行颈腕吊带固定6周。术后第2天开始行钟摆运动及被动前屈上举活动。术后第3周开始增加肩关节被动内、外旋活动。术后第6周开始全面增加肩关节各方向主动活动。术后患者功能恢复满意。

图8 术后X线片及三维CT重建，骨折复位满意 图A：肩关节X线正位片；图B： 肩胛骨X线侧位片；图C：肩关节X线腋位片；图D：肩关节CT三维重建

二、讨论

肱骨小结节骨折在临床上属罕见病例，目前相关研究也多为个案报道。由于发生率较低，在疾病诊疗过程中常常会出现漏诊的情况，据文献报道［3］半数的肱骨小结节骨折患者在接受治疗时通常已转化为陈旧骨折，因此，如何能有效地避免漏诊是肱骨小结节骨折所面临的重要难题。分析漏诊的主要原因：首先，受伤机制无特异性。肱骨小结节撕脱骨折受伤机制主要来自外旋暴力时肩胛下肌肌腱的对抗收缩，也可以来自关节盂的撞击或直接暴力所形成。多数患者受伤时体位处于外展并过度外旋肩关节［1］。其次，临床查体多无特异性。在损伤的急性期，由于患者肩关节处于疼痛状态，较多肩关节查体无法正常进行或因疼痛影响检查的准确性。当转为慢性期后，患者开始逐渐出现肩胛下肌无力的表现，查体上表现为压腹试验及lift-off试验阳性，此时才开始考虑存在肩胛下肌的失效，延误治疗。最后，影像学检查在肩关节正侧位相上由于有较多骨性遮挡，对于较大的骨折块相对容易发现，然而对于骨折块较小的病例常常不易发现。肩关节腋位相通常更容易明确是否存在小结节撕脱骨块，但受限于各种条件，并不是所有医院在急诊情况下能够进行肩关节腋位相的拍摄。因此在怀疑患者存在可疑小结节撕脱骨折的情况下，CT检查会更容易帮助明确诊断。

对于移位明显的病例，多数情况下保守治疗并无法取得满意的临床效果，因此手术治疗为处理移位的小结节撕脱骨折的推荐治疗手段［5］。目前推荐的手术指征为移位超过5 mm或成角超过45°［4,6］。多数报道的手术病例治疗满意。Levine等［4］报道了1例14岁的男性运动员在摔跤过程中发生了肱骨小结节撕脱骨折，由于骨骺未闭合采用了经骨缝线的技术进行手术治疗，术后4 个月时患者肌力及关节活动恢复伤前水平，无明显不适主诉。Goeminne等［1］则报道了3例肱骨小结节撕脱骨折病例，其中包括2例陈旧骨折及1例新鲜骨折，术后也同样均获得满意的临床效果。Ohzono等［7］报道了1例43岁发生肱骨小结节撕脱骨折的男性患者，采用切开复位螺钉内固定的方式，术后2年患者无明显肌肉萎缩及活动受限，可以达到受伤前的劳作水平。

目前切开复位内固定术为多数学者采用的治疗方式。Vavken等［8］综述了32篇文献共60例年轻患者，其中43例患者接受了切开复位内固定手术，10例患者接受保守治疗，仅7例患者采用了关节镜辅助下小结节撕脱骨折闭合复位内固定术。术后随访提示切开与关节镜辅助下手术均可以达到满意的临床效果。不过，随着关节镜技术的不断提升，关节镜辅助手术开始被学者更多的采纳。Scheibel等［9］对1例35岁肱骨小结节撕脱骨折的男性患者进行全关节镜下治疗，术后6个月随访患者Constant评分由62.4分提升为91.3分，最终随访时患者关节无疼痛及活动受限，可以进行过顶运动。

小结：单纯肱骨小结节撕脱骨折临床上少见，避免漏诊。对于移位超过5 mm或成角超过45°的病例建议手术治疗。