双束Endobutton解剖重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位的早期随访研究

徐海波 薛骋 宋李军 李翔 张浩 方加虎

近年来，肩锁关节脱位的发病率不断增加，高处坠落、车祸及运动创伤是其主要原因。Rockwood等将肩锁关节脱位分为6型，该分型对治疗方式的选择有一定的指导意义。Rockwood Ⅰ、Ⅱ型肩锁关节脱位保守治疗效果满意，Rockwood Ⅲ型及以上的肩锁关节脱位则需手术治疗来修复完全断裂的喙锁韧带。文献报道了大量的治疗肩锁关节脱位的手术方法，但对于最佳手术方式一直存在争议［1］。

随着生物力学研究的深入和材料科技的进步，越来越多的学者倾向于重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位。大部分学者把喙锁韧带看成单独的一束，没有分别对斜方韧带和锥状韧带进行重建，少数文献报道的喙锁韧带双束重建也不是严格意义的解剖学原止点重建［2-3］。本研究介绍了一种应用双束Endobutton袢钢板及2号爱惜邦缝线按韧带原止点行喙锁韧带解剖重建的手术方法。

对象与方法

一、研究对象

选取江苏省人民医院2013年8月至2015年6月诊断为肩锁关节脱位的患者20例，同时把2015年9月至12月期间南京市栖霞区医院的2例肩锁关节脱位患者也纳入本研究，共计22例，男15例、女7例，平均年龄为44.5（17～71）岁。肩锁关节脱位均为单侧，其中左侧9例、右侧13例，13例患侧为优势侧。受伤原因高处坠落12例，车祸7例，运动损伤3例。根据术前双侧肩关节正位X线片和CT进行Rockwood分型，其中 Ⅲ型7例，Ⅳ型1例、V型14例。入选标准：（1）肩锁关节脱位分型为Rockwood Ⅲ型及以上；（2）患肢没有其他骨折脱位或外伤手术史。受伤至行喙锁韧带解剖重建的手术时间平均为24.5 （2～182）d，手术推迟至伤后3周以上即为陈旧性脱位，共有陈旧性脱位6例，新鲜脱位16例。本研究获南京医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书，同意行喙锁韧带解剖学重建术治疗肩锁关节脱位。

二、手术方法

全麻成功后患者取沙滩椅位，取锁骨远端至喙突尖的弧形切口，长约10 cm，依次切开皮肤、皮下、浅筋膜、深筋膜，暴露锁骨远端上表面，此过程中尽可能少剥离三角肌和斜方肌的止点，于三角肌、胸大肌间沟向深部解剖显露喙突，注意避免损伤头静脉。

根据斜方韧带和锥状韧带解剖位置，在锁骨和喙突上分别用直径2.0 mm的克氏针钻孔。锁骨上进针点为斜方韧带和锥状韧带附着处在锁骨上表面投影，出针点为锁骨下表面斜方韧带和锥状韧带附着处。喙突上进针点为喙突上表面锥状韧带和斜方韧带附着处，从喙突后上方向前下方钻孔，出针点为喙突基底部，然后用直径3.0 mm的钻头扩孔，应避免钻头穿破骨皮质，且使相邻骨道保持一定距离。

一根对折的2号爱惜邦缝线a在过线器的引导下依次穿过锁骨和喙突骨隧道（图1），手法复位肩锁关节，用直径2.0 mm克氏针临时固定，术中C型臂透视确认肩锁关节脱位完全复位，用两根一样长的爱惜邦缝线对比测量袢的长度，根据测得的袢长度选择1块合适规格的Endobutton袢钢板A，把另1根2号爱惜邦缝线b分别穿过袢钢板A的第1孔和第4孔，再取1根2号爱惜邦缝线c穿过袢环（图2）。在线a的引导下，线b和线c穿过依次穿过锁骨和喙突骨隧道，轻轻拉拽线b使袢钢板A置于喙突基底部，轻轻拉拽线c使袢环依次穿过喙突和锁骨骨隧道，取一块不带袢的钢板B置于穿出锁骨上表面的袢环中，缝线b分别穿过钢板B的第1孔和第4孔，打结固定袢和钢板于锁骨上表面。拔除克氏针后透视见复位满意，固定可靠（图3～7）。常规探查肩锁关节，可吸收缝线加强肩锁关节囊，生理盐水冲洗，逐层缝合。

图1 一根对折的2号爱惜邦缝线在过线器的引导下依次穿过锁骨和喙突上锥状韧带的骨道

图2 一根2号爱惜邦缝线b分别穿过袢钢板A的第1孔和第4孔，再取一根2号爱惜邦缝线c穿过袢环

图3 轻轻拉拽线b使袢钢板A置于喙突基底部，轻轻拉拽线c使袢环依次穿过喙突和锁骨骨隧道，取一块不带袢的钢板B置于穿出锁骨上表面的袢环中，缝线b分别穿过钢板B的第1孔和第4孔

图4 术中锁骨上面观

图5 打结固定袢和钢板于锁骨上表面

图6 术中X线正位透视肩关节

图7 术中锁骨上面观

三、术后康复

术后第2天常规复查肩关节正位X线片，并开始在疼痛允许范围内行肩关节被动活动，患肢给予三角巾悬吊4～6周，6周后鼓励患者增加肩关节主动活动度训练，渐进性抗阻训练建议推迟到术后8周进行，术后6个月可恢复正常的体力劳动和体育锻炼。

四、功能评价

术后3、6和12个月均行疼痛视觉模拟评分及Constant肩关节功能评分，复查双侧肩关节正位及患侧腋位X线片，术前、术后在肩关节正位X线片上测量患侧及健侧喙锁间距。喙锁间距是指锁骨下表面最低点和喙突上表面最高点的垂直距离。所有评分及测量均分别由3位医师独立完成。

五、统计学分析

采用SPSS l8.0 软件对数据进行统计学处理每一数据均取三次测评结果的平均值，所有数据用均数±标准差（±s）表示。每组数据均行正态性检验，术前与术后比较采用配对t检验和Wilcoxon符号秩检验，P ＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

本组病例获得12～24个月的随访，平均随访时间为（17.7±4.0）个月。疼痛视觉模拟评分从术前的平均5.0分下降到术后12个月的0.2分（P ＜0.001），Constant肩关节功能评分从术前的平均44.3分提高到术后12个月的93.7分（P ＜0.001）。患侧喙锁间距从术前的平均21.0 mm恢复到术后12个月的8.5 mm （P ＜0.001），术后患侧喙锁间距与健侧比较差异无统计学意义（P > 0.91，表1）。

表1 术前与术后各项评分比较（±s）

表1 术前与术后各项评分比较（±s）

喙锁间距（mm）患侧 健侧术前 5.0±1.0 44.3±5.4 21.0±3.9 8.6±0.8术后3个月 0.9±0.6 82.5±3.6 8.6±0.8 8.6±0.8术后6个月 0.7±0.6 88.8±3.2 8.6±0.8 8.6±0.8术后12个月 0.2±0.5 93.7±1.9 8.5±0.8 8.6±0.8 P值 ＜ 0.001 ＜ 0.001 ＜ 0.001 > 0.91时间 视觉模拟评分（分）Constant评分（分）

术后随访发现4例肩锁关节炎，主诉为肩关节轻度疼痛，给予口服非甾体类消炎镇痛药效果良好，Constant肩关节功能评分未见明显降低。随访期间未见肩锁关节再脱位、锁骨喙突骨折等严重并发症。

讨 论

生物力学研究显示维持肩锁关节稳定的韧带系统包括喙锁韧带、肩锁韧带、喙肩韧带，其中喙锁韧带最为重要［4］。解剖学研究表明，喙锁韧带并不是单独一束，而是由两部分组成，即前外侧的斜方韧带和后内侧的锥状韧带，两条韧带分别起止于锁骨喙突的不同位置，在维持肩锁关节稳定中起着不同的作用［5］。

目前肩锁关节脱位的治疗方法可分为刚性固定和弹性固定。刚性固定材料包括克氏针、喙锁螺钉和锁骨钩钢板等，这类坚强内固定术式通过维持喙锁和肩锁之间的正常解剖关系，使断裂的韧带组织自然对合靠近，并处于静力环境下修复，逐渐达到瘢痕愈合。然而受损的韧带组织自我修复能力有限，且韧带初期愈合的疤痕组织难以承受早期功能锻炼所需要的张力，且刚性固定限制了肩锁关节的微动，内固定装置取出后有再脱位的风险。随着现代骨科学的发展，肩锁关节脱位的手术治疗理念已由刚性固定转向弹性固定。弹性固定的材料主要有自体肌腱和人工韧带两大类。生物力学研究表明以Endobutton为代表的人工韧带的力学强度明显优于自体肌腱［6］。

Endobutton袢钢板最初被应用于重建膝关节前交叉韧带，取得了令人满意的疗效。2007年Struhl［7］首次报道运用单束Endobutton袢钢板和两根不可吸收缝线行喙锁韧带单束重建治疗肩锁关节脱位。复位肩锁关节后在锁骨和喙突各钻一个直径4.5 mm的骨孔，将一块带袢的Endobutton钢板经骨隧道置于喙突基底部，袢环在导引线的牵引下依次穿过喙突和锁骨骨隧道，再将另一块不带袢的Endobutton钢板置于露出锁骨上表面的袢环中，将穿过钢板1、4孔的缝线收紧，并在锁骨上表面打结固定。之后中国学者Wei等［8］对Endobutton单束重建加以改进，在锁骨锥状韧带和斜方韧带附着处分别钻一直径4 mm骨孔，在喙突基底正中钻一直径4 mm骨孔，利用三块Endobutton钢板和数根不可吸收缝线行喙锁韧带双束重建。Endobutton单束重建和锁骨止点解剖的喙锁韧带双束重建均不是严格意义的解剖学原止点重建。由于喙突骨面较为窄小，韧带止点分别钻孔较为困难，我们首先在计算机三维模型和尸体标本模型研究中验证了喙锁韧带解剖重建的可行性［9］，本文详细介绍了双束Endobutton解剖重建喙锁韧带的临床应用，其短期疗效令人满意。

本研究方法以韧带的原止点的位置进行钻孔，但为了骨道的安全性，骨隧道和韧带不在一条直线上（折线重建），原止点的双束重建对于喙锁韧带稳定性的发挥起到了重要的作用，也是本手术方法的创新和特色所在，但非直线重建术后的隧道效应有待于长期随访的进一步验证。本手术方法的骨隧道的直径为3 mm（小于文献报道的>4 mm）大大增加了骨隧道的安全性。本手术的入路从肌肉间隙进入，未伤及肩部周围肌肉，保留了三角肌筋膜袖原有的完整性，虽为开放性手术，但手术创伤仍是非常小的。

本研究仍存在一些不足。首先，病例数量较少，缺乏对照组，单纯病例报道缺乏可信度。其次，随访时间较短，尚需进行中远期随访研究，以进一步验证该术式的安全性及可靠性。再次，关节镜技术进行韧带重建多为直线重建，对折线重建的操作难度较大，有必要积极研究攻克难关，推广应用关节镜辅助技术以达到更加微创的目的。