TightRope治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位失败病例分析

王秀会 崔煦 王明辉 崔崟 付备刚 孙泽毅 蔡攀 苏日宝

肩锁关节脱位是临床较常见的损伤，对于Rockwood Ⅰ～Ⅱ通常采用保守治疗，而RockwoodⅢ～Ⅴ型多采用锁骨钩钢板或纽扣钢板等手术方法治疗［1］。锁骨钩钢板虽然操作简单，却有一些并发症难以克服，且需要二次取出，而TightRope克服了锁骨钩钢板的许多缺点，且手术微创，故被广泛应用［2］。但纽扣钢板治疗肩锁关节脱位对技术要求较高，也会出现一些并发症［3］。本研究回顾了2014年1月至2018年4月，采用TightRope（Arthrex公司，美国）纽扣钢板治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位77例，其中失败6例，总结分析其手术失败原因。

对象与方法

一、研究对象

选自2014年1月至2018年4月本院收治的肩锁关节脱位Rockwood Ⅲ型77例，均为Rockwood Ⅲ型，其中男54 例，女23例；年龄20～72岁，平均48.31岁；右侧35例，左侧42例，均为单侧；交通伤16例，摔伤61例，均为新鲜脱位。所有患者通过常规肩关节正位X线片获得诊断，查体琴键征阳性。受伤至手术时间3～144 h。

二、手术方法

患者采用仰卧位，患侧肩部垫高，取锁骨外侧段相对喙突上方横行切口长约2～4 cm。切开皮肤、皮下，深筋膜和颈阔肌，并剥离少量三角肌锁骨附着部，显露锁骨相对喙突的外侧段和损伤的喙锁韧带。在锁骨与喙突对应处用2.0 mm导向针经锁骨干向喙突基底部钻孔，C臂机透视确认位置满意后，用4.0 mm空心钻扩孔建立锁骨和喙突骨隧道。退出导向针，利用牵引导丝将TightRope长方形纽扣经由上述骨性隧道穿入，透视下确认长方形纽扣已经位于喙突下方时，收紧一根缆线使得喙突下纽扣变为水平状，从而使得纽扣按照术前设计卡于喙突下方骨皮质处，而后调整FiberWire线环紧张度并打结固定，透视检查肩锁关节复位固定满意后逐层缝合切口。

三、术后处理

术后第1天开始肩关节小幅度前后摆动及垂臂划圈锻炼，被动肩关节锻炼，允许患者在可耐受范围内健侧帮助患侧上举，不做角度限制，休息时患肢悬吊制动。4周后鼓励全向主动活动，直至活动度恢复正常，并逐渐恢复日常活动。3个月正常持重。术后定期来院随访，并进行康复指导。

四、评价方法

术后3个月随访，采用肩关节功能Constant系统评分［4］：包括疼痛（15分），日常活动情况（20分），患侧肩关节活动范围（40分）及力量（25分）。满分100分，优≥ 90分，良为80～89分，中为70～79分，差＜70分。手术失败标准：（1）X线示肩锁关节脱位程度为Rockwood Ⅱ型及以上；（2）喙突或锁骨骨折，一侧钢板失去稳定性；（3）影像学对比提示钢板移位或未固定于骨性结构；（4）术后3个月肩关节活动受限，且被动活动时肩部疼痛。

结 果

所有患者均获随访，随访时间3～32个月，平均14.30个月。术后3个月Constant评分（93.86±5.59）分，优68例、良6例、中2例、差1例，其中失败病例6例，术后3个月Constant评分（79.17±7.33）分，优1例、良2例、中2例、差1例。所有病例均未进行翻修手术。失败原因包括：骨隧道建立偏斜3例，其中2例为喙突端隧道未在喙突基底中央，1例为锁骨端隧道位置偏前；手术操作不当2例，包括纽扣钢板安置错误及术中多次定位钻孔；肩锁关节过度复位1例。典型病例X线片见图1、2。

图1 患者，男，34岁，交通事故伤2 h入院，伤后3 d内完成左肩锁关节脱位TightRope内固定术 图A：术前X线片示左肩锁关节脱位，Rockwood分型 Ⅲ型；图B：术后第1天X线片示喙突端骨隧道位置偏外侧，肩锁关节复位满意；图C：术后1个月X线片示喙突下钢板位置向外侧脱出，左肩锁关节复位部分丢失；图D：术后3个月X 线片示喙突下钢板脱出、松动，左锁骨外侧端抬高，肩锁关节复位丢失

图2 患者，男，49岁，摔伤2 d入院，伤后2 d内完成左肩锁关节脱位TightRope内固定术 图A：术前X线片示左肩锁关节脱位，Rockwood Ⅲ型；图B：术后第1天X线片示内固定在位，肩锁关节复位满意；图C：术后1个月X线片示左肩锁关节解剖复位，喙突下钢板位置有轻度倾斜、移位；D：术后3个月X 线片示左锁骨外侧端轻度抬高，肩锁关节复位出现部分丢失，喙突下钢板倾斜，切割并进入喙突骨质

讨 论

目前对于Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的治疗方法较多。文献报道各种术式均存在一定并发症或局限性［5-6］。如临床中较常应用的锁骨钩钢板内固定，术后容易出现肩峰下撞击综合征，造成骨质磨损、疏松、吸收甚至骨折［7］。

Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位是肩锁韧带和喙锁韧带同时断裂，肩锁关节在水平和垂直方向均不稳定。因此，手术治疗肩锁关节脱位的主要目的是恢复肩锁关节的正常解剖关系，重建其稳定性［8］。其中，喙锁韧带是维持肩关节稳定性的重要结构之一，对于肩胛带的静态结构维持和运动力学平衡具有重要作用，修复或重建喙锁韧带是手术治疗肩锁关节脱位的重点［9］。TightRope技术能够有效重建喙锁韧带，在生物学上更具有优势，因而近年来越来越多被应用［10］。TightRope重建喙锁韧带的优点：（1）手术切口小，组织创伤小，术中不需广泛剥离；（2）解剖重建喙锁韧带，更符合肩锁关节的生物学特点，术后疼痛不适发生率低，利于术后康复；（3）无需二次手术取出，可以减轻患者痛苦。但TightRope技术存在不足的一面［11］。本组失败病例6例，分析其失败原因包括：（1）骨隧道建立偏斜。TightRope术中通常先大致复位肩锁关节，再通过锁骨端向喙突基底建立锁骨隧道。但锁骨对钻头的刚性阻挡及操作角度等问题会导致导针定位发生偏差。本组中2例因喙突钻孔偏离基底正中而导致功能锻炼时喙突外侧缘撕脱（图1）或钢板切割进入喙突骨质（图2）。此外，对于锁骨端进针孔的位置，大多数学者推荐在锁骨前中1/3处钻孔。Baker等［12］研究了锁骨骨孔位置对于肩锁关节对合的影响，发现骨孔越靠近前方，肩锁关节的移位越小。但定位过于偏前会减少锁骨端钢板的把持力量，增大线缆对锁骨的剪切力。本组中1例为锁骨端隧道位置过于偏前导致失败。（2）手术操作不当：多次操作的克氏针定位或钻孔会对锁骨及喙突的骨质造成破坏从而导致骨强度减弱。此外，因手术操作不当，袢钢板未能有效固定至喙突下方将导致复位丢失。（3）过度复位：正常的喙锁间隙为 6～14 mm，平均 10 mm［13］。TightRope 技术通过调整FiberWire线环紧张度来恢复喙锁间距，在实际应用中，所需线环收紧程度完全依靠术者的主观感觉和粗略测量来确定，因此重建后的喙锁韧带必然存在误差。有学者强调为避免复位丢失应给予过度复位［14］，但我们发现过度复位亦会造成线环张力过高，袢钢板对锁骨及喙突的剪切力增加，从而导致患者术后康复锻炼时钢板失去稳定。（4）骨质疏松：骨质疏松的患者，钢板下骨质溶解，容易导致钢板滑脱，不建议骨质疏松的患者使用该技术［15］。

综上所述，TightRope技术使用弹性固定的方式治疗肩锁关节脱位更符合现代骨科生物学固定的理念。该技术已在临床上获得一定的疗效，但通过对失败病例的分析，亦发现该技术有不足的一面。导致失败的因素可能有，严重的骨质疏松，隧道建立偏斜，过度的关节复位等。