MRI诊断肩袖损伤的临床价值分析

廉 响

(辽宁本溪中心医院放射科，辽宁 本溪 117000)

肩袖损伤是导致肩关节疼痛与功能障碍的常见疾病，但需要注意的是肩周炎的病理特征与肩袖损伤的特征相似，常常会被误诊为肩周炎等病变，不仅影响了治疗进度，也影响了患者的预后，留下各种后遗症。因此，MRI作为一种无创、无放射性的检查手段，具有优秀的软组织分辨能力，在临床上得到了推广使用。这也是本次研究的主要方向。详细报告如下。

资料与方法

1 一般资料：对我院2017年1月-2017年12月收治的45例肩袖损伤患者的MRI影像资料与关节镜检查进行回顾性分析。全部患者病例都有完整的MRI影像资料。经关节镜检查确诊为肩袖损伤。患者中男性26例，女性19例，年龄30-75岁，平均年龄(53.0±3.5)岁。患者无明显外伤史，临床表现为活动受限、局限性压痛、上举功能障碍。

2 方法：选用飞利浦双板DR和GE公司生产的1.5T型MR机进行检查。检查前所有患者接受常规X线检查和肩胛骨正位片，确定患者是否有肩锁关节炎等其它疾病。患者取仰卧位，肩部保持放平，肩关节靠近床中线，扫描定位范围从肩关节上方至肱骨外科颈下缘。斜冠状位和冈上肌腱的长轴保持平行，范围从喙突尖至肩胛冈，斜矢状位于冈上肌腱的长轴保持垂直。斜冠状位快速回拨T1W1(TR/TE=500/15ms)、斜矢状位快速自旋回波(TR/TE=3500/80ms)，层厚5mm，层距0.5,mm，矩阵256mm×256mm。

3 诊断标准：(1)检修完整，序列图像上呈现出连续性，呈现均匀性。(2)肩袖部分撕裂，关节面和肌腱内部出现明显高信号，肌腱连续性存在。(3)肩袖撕裂，在STIR和PDFS序列中出现关节面连续性液体信号，表现出肩袖的肌腱部分出现肌肉回缩改变。

4 结果：本组治疗经过肩关节镜检查证实为肩袖撕裂，45例患者当中完全撕裂15例，其中1例同时向冈下肌延伸，2例合并肩胛下肌腱损伤。部分性撕裂27例，全部发生于冈上肌腱。肩袖损伤的MRI特点表现为肌腱连续性中断，其中1例误诊为肌腱炎，所有肩袖撕裂患者肌腱滑囊面或关节面和肌腱内部出现明显高信号，肌腱连续性存在。

讨 论

1 肩袖损伤的发病原因：肩袖的功能是上臂外展过程中让肱骨头向关节盂方向拉近，维持肱骨头与关节盂的正常支点关节。肩袖损伤将减弱甚至丧失这一功能，严重影响上肢外展功能。而肩袖损伤占据了肩关节病变的17%-40%。肩袖撕裂产生的原因包括急性外伤、撞击、过度用力蹬。肩袖撕裂主要体现在机械磨损改变导致的肌腱退化和纤维化，并且肩袖滑膜表现出现了部分性撕裂，最后导致肩袖全撕裂。而肩袖撕裂分为完全性撕裂与部分性撕裂，冈上肌损伤也是肩袖损伤中发病率最高比例的部分[1]。肩袖损伤从损伤部位上可以分为肩袖部分或全厚撕裂肩袖撕裂，从发病急缓上可以分为急性撕裂或慢性撕裂，从原因上可以分创伤性肩袖撕裂或退变性撕裂。大多数情况下，肩袖损伤是由肩袖上的重复应力引起的，或者是由于衰老引起的退化。这种重复应力可能来源于运动造成的持续伤害，特别是那些肩部需要大量活动的运动，如棒球、网球、游泳、举重和足球。随着年龄的增长，肩袖肌腱的血液供应减少意味着损伤不能自我修复，而骨刺也会削弱肌腱并导致撕裂。骨刺、骨量过大也会使肌腱损伤，导致肩袖撕裂。

肩袖损伤的症状是由于扭伤伴随的炎症引起的。这种炎症引起肿胀，导致疼痛的临床表现和减少的运动范围。因为肩袖的肌肉和肌腱隐藏在皮肤下面，可能很难感受损伤引起的肿胀 但是在构成肩关节的小空间内的肿胀妨碍了肩膀的正常活动范围，并且在肩关节活动时引起疼痛。当患者出现急性肩袖撕裂时，症状一般表现为突然撕裂的感觉，然后从肩部的上部区域，即前部与后部沿着手臂向肘部放射，患者会因为过分疼痛和伴有的肌肉痉挛，导致肩部运动范围缩小。虽然在几天之内出血状况与急性疼痛状况会有所好转，但严重的撕裂情况下，剧烈的疼痛会让手臂外展受限。如果是慢性肩袖撕裂，则患者的疼痛多半集中于夜间，对于患者的睡眠质量具有非常严重的影响。伴随着疼痛的不断深入，患者力量与肩关节的活动能力急剧下降，肩部缺乏外展能力[2]。这种撕裂症状涉及到大多数的手臂活动。通常情况下受到影响的患者无法用受伤一侧的手臂进行运动，需要将手臂举到高于肩部水平的前屈或是外展。而肩袖肌腱炎多半发生于35岁-50岁左右的中年女性当中，主要临床症状是肩部伸出和手臂外侧的三角肌区域疼痛，受伤区域会引起点痛。需要注意的是患者很有可能会出现慢性撕裂，尤其是当肩袖肌腱发炎，会进一步导致血供风险，让部分的肌腱纤维死亡，造成肩袖肌腱完全撕裂的风险，手臂会随着外展和内旋的角度的增大而加剧。肩袖由冈上、冈下、小圆肌、肩胛下肌腱附着于肱骨边缘和大结节的肱骨解剖颈部，内侧与关节囊紧密结合，囊内三角肌外。它环绕肱骨头的上端，使肱骨头进入关节骨盆，稳定关节，协助肩关节外展，具有旋转功能。冈上肌附着足迹的大结节，从解剖学和承受机械应力角度来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生破裂，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。从损伤原因来看，有3个方面的原因。第1类是结构问题，包块肩峰下韧带增厚、肩锁关节退变增生。第2类是因为患者的功能问题。当肩袖肌肉充分维持住盂肱关节稳定时，才能让其它肌肉在肩关节活动到不同范围时提供足够的力量。如果功能出现问题，肩袖不稳定会让人体肌肉带动肩关节运动时出现劳顿，引起痉挛、疼痛。不稳定的动静力系统会造成肩关节的骨质增生和炎症释放，最后使活动受限和疼痛更加严重。第3类则是长年累月累计的病变，例如长期从事高强度体力劳动，其影响程度不亚于暴力外伤。肩袖损伤对保守治疗反应不佳，需要进行手术。MRI能很好的检查出肩袖损伤的种类、部位、急缓等情况，给临床提供很好的辅助。使患者尽早恢复到正常的功能活动。目前X线和MRI影像检查是诊断肩袖损伤的常用方式，X线平片作为一种基本检查手段，采用冈上肌出口位投照，可以显示出肩峰形状和异常钙化等类似的病例症状。MRI作为一种无创诊断方式，具有良好的对比度和组织分辨率，对于患者的斜矢状位、斜冠状位和冈上肌前纤维部分可以进行密切观察，并通过冠状位扫描的方式来进行肩袖损伤的判断，不会受到脂肪影干扰，显示出肌腱解剖结构，提升病变诊断的准确性[3]。所以诊断一定要掌握肩袖正常的MRI表现，在掌握肩袖正常MRI的基础上，熟悉各种伪影、变性、撕裂的信号，肌腱的形态。现阶段MRI已经成为肩部损伤中最有意义、效果最出色的检查，可以识别组成肩袖的所有结构，并且可以识别变性变化，肌腱和肌肉的部分或全部撕裂，或者所有这些状况的组合 放射科医生可将造影剂注入肩部，以帮助更好地观察图像中的组织。例如肩袖遭到肩峰反复撞击之后，第1阶段表现出的状态是肩峰下水肿和出血，并且在年轻患者中较为典型。过渡到第2阶段后，病变会发展成为肌腱炎和纤维变性，通常见于25-40岁的患者。发展到后续阶段，则表现为肌腱部分撕裂或肌腱完全撕裂，多见于40岁以上患者。肩袖撕裂表现为全层撕裂和部分撕裂，发生在离冈上肌腱离止点约1cm处，即缺血危险区[4]。肩袖损伤和肩袖撕裂的判断要基于撕裂后的状态异常以及患者出现的继发症来进行判断。如果肩袖部分出现了完全撕裂，液体渗入撕裂之后，序列中可以见到显著的水样高信号影，并可以通过水样信号的范围来对撕裂类型、范围来判断病理特征和程度。此外，肩袖撕裂在形态上会发生一定的改变，如肌肉萎缩、肌腱保持连续性等。在冈上肌腱的表面，肩袖撕裂或滑囊侧部分撕裂也会影响到肩峰下滑囊，让滑囊内的液体增加。MRI显像对于裂口的显示也具有显著的效果[5]。此外，MRI的重要意义在于可以准确诊断肩袖损伤，防止与肩周炎相互混淆。肩周炎即凝肩，是一种由于肩关节退行性而引起的肩关节周围肌肉与韧带等软组织的慢性无菌性验证，然后导致肩关节活动受限。一般这种疾病多发于50岁左右的中年人群，且无明显外伤病史。但需要注意的一点在于，无论是X线、CT还是MRI，在检查目的上都有所区别。CT主要是针对不同组织的不同密度变化，例如肩袖部位对于神经的影像以及对骨性结构改变、韧带变化等。MRI则根据组织所反馈的信号差异来判断患者的病变程度。例如肩周炎和肩袖损伤之间的形态区别，以及肩袖损伤后患者的具体状态。从准确性上来看，虽然MRI的检查结果更具有说服力，但任何单纯的影响学表现都不能作为肩袖损伤的参考依据，必须要有临床表现与影像学表现相互配合，才能进行准确诊断。总体而言，如果单纯检查患者的病变情况，则使用CT与MRI均可以满足要求。如果要附带检查神经系统，则需要利用到MRI。MRI对于神经系统与肌肉软组织的检查具有显著的作用，适合综合性诊断。相比而言CT在软组织检查效果上就有了明显的差距。

综上所述，MRI可以准确地判断肩袖损伤的部位和程度，为临床后续的治疗方案提供重要的依据，因此可以成为重要的临床诊断方案。