人工肱骨头置换治疗中老年复杂肱骨近端骨折效果分析

高 健 袁利杰 屈路强

( 江苏省苏州市太仓市第一人民医院骨科 ， 江苏 太仓 215400 )

随着人口老龄化，临床上中老年复杂肱骨近端骨折数量明显上升，该骨折粉碎移位明显，合并严重骨质疏松，使用切开复位内固定术治疗，术中复位困难，固定不够坚强，从而引起术后内固定穿出肱骨头、肱骨头坏死等并发症发生率较高[1-4]。随着人工假体技术的不断进步和发展，现采用人工肱骨头假体置换术治疗，取得了良好的实践结果，其手术操作规范化，对软组织干扰小，失败后可行反肩关节置换术，因此应用范围较广[5-7]。本文选取近年来我院使用人工肱骨头置换治疗肱骨近端骨折患者46例，总结肱骨头置换术手术经验，分析治疗效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2011年6月-2016年1月在我院收治的肱骨近端骨折患者共46例作为研究对象，男6例，女40例，年龄59-86岁，平均年龄73.87岁，其中Neer4部分骨折36例，3、4部分骨折伴脱位10例，合并臂丛神经损伤3例，腋神经损伤2例，骨密度不同程度骨质疏松，T值-2.6—-4.5。假体为邦美第2代组配式假体。所有患者术前完成常规的X线检查，CT+3D，对骨折进行分型，制定手术方案。排除指标：全身多发损伤、近期或急性感染、神经病性关节病、肩袖和三角肌功能均丧失患者。

2 手术方法：全身麻醉成功后，取沙滩椅位，牢固固定头与躯干部，患肢悬垂于床旁，常规消毒铺巾，贴含碘贴膜，喙突外1cm做一直切口，胸大肌三角肌间沟入路，头静脉拉向内侧,进入肩峰三角肌下间隙，分离暴露骨折端，观察肱骨近端骨折情况，寻找肱二头肌腱长头，确定大小结节，依据具体清况,分离松解关节囊前方,将肩关节外旋后伸切开关节囊，取出肱骨头，测量头大小，留做植骨备用。连着肌肉保留大、小结节处骨块，在腱骨连接处大结节上方、后方，小结节内侧，肱骨干近端钻孔用跟腱缝线预先缝合。肱骨干髓腔用髓腔锉依次扩髓，装入试模，确定假体高度，后倾角通过前臂纵轴标志确定。脉冲枪冲洗髓腔，调制骨水泥，置入髓腔，置入合适型号假体，去除多余骨水泥，待骨水泥凝固后，活动关节时松紧度要适中，牵引下可做下方和后方半脱位，且能自行复位。将大结节与小结节之间预留缝合线穿过假体，充分植骨，捆绑缝合，收紧打结；大小结节与肱骨干之间缝合收紧打结。最后逐层缝合关闭切口。

3 术后管理：术后疼痛缓解即可开始辅助被动活动，术后6周可进行肩关节的辅助下主动活动练习；术后3个月可进行肌力恢复训练，最大程度恢复关节活动范围。

4 疗效评定标准：按照 Neer 肩关节功能评分标准, 总分 100分,其中疼痛35 分, 功能30分,活动范围25 分,解剖位置10分。术后评分>90 分为优，80-90分为良 , 70-79 分为中，<70 分为差。

5 结果：对46位患者随访12-26个月,平均18个月，未见肩关节脱位、感染、假体周围骨折、假体松动、骨髓炎等并发症，合并神经损伤术后4周左右都恢复。术后12个月肩关节Neer评分：优13例,良25例 ,中6例 ,差2例，优良率82%。

讨 论

随着现代化进程的不断推进，人口老龄化也越来越明显。然老年人由于行动上的不便，容易跌倒着地导致肱骨近端骨折，再加上老年人骨质疏松，骨折粉碎程度较重，进行切开复位内固定手术，术中复位困难，内固定把持力不够，术后内固定松动穿出，肱骨头坏死率较高，给患者带来痛苦。随着假体技术的发展，人工肱骨头置换术成为老年复杂肱骨近端骨折的另一选择。通过人工肱骨头置换术有助于患者提高生活质量,但是人工肱骨头置换术也存在不足，我们研究发现患者疼痛缓解明显，功能和活动范围差别较大，除去假体及患者本身原因外，笔者认为其关键在于提高术者手术技术。现总结经验如下：(1)肱二头长头腱切除。肱二头长头腱-通常沿结节间沟走行，横跨肩袖间隙，有助于术中确定大小结节，有时肱二头长头腱可能会嵌顿进入骨折间隙并影响我们将大结节的复位，术后肱二头长头腱可能会与假体摩擦产生疼痛。因而，通常在肩胛上端肱二头肌肌腱止点部分将其切断，并将其固定于结节间沟或胸大肌的上部[8]。(2)假体高度及后倾角的确认。安装假体需要保证合适的位置及高度，一旦高度控制的不合理，就会导致肩关节撞击以及关节不稳，出现术后疼痛，导致患者外展受限。方法是术前X线，CT+3D，对患者骨折状况进行详细了解，首选肱骨内侧皮质作为指标，复位的大结节高度作为参考，若内侧皮质粉碎，以胸大肌止点上缘至肱骨头关节面顶点距离5.1cm作为参照依据，术中辅以C臂透视确定假体高度。将假体侧翼放置于结节间沟后缘，通过前臂纵轴标志确定，一般约20°-40°。(3)了解骨折情况。如果是内翻或外翻嵌插型骨折，肱骨头可能会深深地插入肱骨干内，此时可通过一个大的骨膜剥离器将其抬起；如果肱骨头劈裂或粉碎性骨折，需要将所有的碎骨块仔细取出[9]。有时肱骨头残端较大，与大结节相连续部分较多，需将其截除。(4)大小结节重建。最为重要的一步技术要点就是关于大小结节的最终复位与修复，假体插入后，我们在股骨干及大小结节间进行了植骨，然后将大结节复位至肱骨干上，两股环形缝线固定，另外的两股环形缝线进行小结节的复位固定[10]。还有1根纵行缝线在假体柄置入前即已穿入，其作用是将大小结节复位至肱骨头防止其向上脱位。大小结节不愈合或畸形愈合，可能是假体置换术后功能欠佳的主要原因。

综上所述，人工肱骨头置换治疗效果良好，减少了患者的疼痛感，有利于改善患者的生活状态，在治疗中老年复杂肱骨近端骨折时，值得应用推广。