先天性心脏病的儿童用药的安全性和合理性综述研究进展
2019-01-03何敏
何 敏
(广西壮族自治区南溪山医院,广西 桂林 541003)
由左向右分流型的先天性心脏病亦成为先天性体-肺分流性心脏病,缺损部位的分流使得肺循环容量增加,肺部血管的高压力和高压力引起肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PAH)。如果患者未能得到及时有效的医治,病情的进一步恶化可引起右心负担加重而至衰竭。目前在合并PAH的先心病全部治疗措施中,药物治疗具有重要的地位[1]。笔者在此着重介绍先天性体-肺分流性心脏病相关的药物治疗情况并分析其安全性和合理性,现报如下。
1 一氧化氮
一氧化氮(NO)通过选择性地使肺动脉扩张后,进入到血管的平滑肌细胞内促使环磷酸鸟苷(cGMP)的合成与释放,进而促使胞内Ca2+外流,血管平滑肌松弛后肺动脉阻力和压力也随之降低,且对体循环动脉的影响较小,能针对性地改善肺部氧合情况。吸入NO已被广泛用于在CHD术中降低肺动脉压力。但NO的应用尚存在安全隐患,比如应用不当可能引起高铁血红蛋白血症、NO中毒、组织细胞及神经系统损伤等副作用,因此临床上一般仅用于重症监护室中短期使用,且在应用中需严密监测NO及高铁血红蛋白的浓度,注意用特殊的管道输送并用专用氮氧化物分析仪控制输入量[2]。
2 磷酸二酯酶抑制剂
磷酸二酯酶(PDE)通过降解细胞内的cGMP而降低其介导的血管扩张程度,其中肺组织中的cGMP代谢主要受PDE-5的影响。PDE抑制剂则是通过阻碍cGMP的被降解而减弱其对血管扩张的抑制作用。西地那非是一种PDE-5抑制剂,能够有效控制NO停吸后引起的反跳性肺动脉高压,且PDE抑制剂给药方便,已被逐渐应用于控制先天性心脏病术后的不良反应。在一项对20例先心病患者吸入NO联合静注西地那非的研究中,发现西地那非能够增强NO吸入所产生的血管扩张作用,但有2例患者并发体循环低血压和低氧血症,并未排除是由西地那非所引起的反应,因此临床对于西地那非的投入使用尚存在不确定性。
3 前列腺素类药物
前列环素(PGI2)是一种花生四烯酸(ARA)的代谢产物,能够促使血管内皮细胞合成和释放环磷酸腺苷(cAMP),后者具有抗血小板凝集、舒张血管平滑肌细胞及抑制平滑肌细胞增殖的作用,降低肺动脉压力和肺动脉阻力,起到提高心排量的效果,因此以往临床上主要将前列环素类药物用于降低肺动脉的压力。伊洛前列素是一种常被用来雾化吸入治疗PAH的稳定性良好的PGI2衍生物,可在呼吸机通气时连接呼吸机回路使用,给药时间灵活,可在术中或术后,该药物的长期雾化吸入可有效降低肺动脉压、增加心排量,从而改善心功能,还能够缓解长期的静脉置管所引起的一系列并发症,即使患者脱离呼吸机,也可通过面罩气雾吸入给药,但仅建议在医院给药,不宜出院后在家中进行。但在一项长期研究发现,PGI2衍生物可能引起患儿轻度头痛、轻至中度的咳嗽及下颚疼痛等不良反应,笔者分析其可能原因为PGI2衍生物导致的体循环血管轻微扩张,同时可能还存在某些与给药设备有关的并发症。因此,PGI2衍生物适合应用于患者的围术期,不建议在长期非医疗环境中应用。
4 内皮素拮抗剂
内皮素-1(ET-1)通过作用于血管内皮细胞而引起其收缩,刺激血管内皮细胞增殖并进一步纤维化,ET-1还能促使内皮细胞表达黏附分子,产生和加强炎症反应。ET拮抗剂则起到抑制ET对血管的收缩作用,波生坦是一种ET拮抗剂,作为新型的抗先心病引起的PAH药物,具有口服方便,患儿能够在家属监督下居家服药。在一项对先天性心脏病合并PAH的患儿的研究中,给予患儿每天2次口服波生坦,结果显示患儿肺血管阻力平均指数和肺动脉平均压均明显降低,而心排出量、体循环血压无显著影响。将波生坦用于CHD相关的器质性PAH患者亦可明显改善心功能和氧合情况,但不足之处是费用较高,剂量不易精准控制。
综上所述,关于小儿先天性心脏病的临床药物各有其优缺点,联合用药的疗效和安全性均较好,对小儿先天性心脏病的治疗具有重要意义,应根据患者及硬件条件的实际情况选择合理的治疗方案。