不同剂量DEX在皮质功能区肿瘤切除术中的效果比较

卢 煜，叶 霞，张万平，杨 菁

术中唤醒麻醉技术是目前用于脑功能区病灶或肿瘤切除，又能保护脑功能的一种最佳麻醉技术。虽然可用于唤醒麻醉的药物很多，但唤醒质量参差不齐。右美托咪啶（DEX）是一种强效α2肾上腺素受体激动剂，可使人进入一种类似于“生理睡眠”的镇静状态，即患者在睡眠中可被外界刺激唤醒，并按要求完成一些指令，当刺激消失后又可进入睡眠，很符合术中唤醒麻醉要求的特性[1-2]。有研究表明，DEX是神经功能性手术的理想药物[3]，但目前对于DEX在皮质功能区肿瘤切除术中的使用剂量尚存在争议。本研究探讨了不同剂量DEX在皮质功能区肿瘤切除术中的应用效果，以期为皮质功能区肿瘤切除术中DEX的合理用药提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择医院2016年3月～2018年4月收治的114例行皮质功能区肿瘤切除术患者，纳入标准：（1）年龄 18～60 岁；（2）体质指数（BMI）＜30 kg/m2；（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：（1）合并心、肝、肺、肾疾病及电解质紊乱、感染；（2）智力、言语、视听障碍者；（3）对试验药物过敏。其中男61例，女53例，年龄21～58（45.5±6.8）岁，BMI（23.4±2.8）kg/m2。 按患者手术顺序编号，采用随机数字法分为D0.1组（n=18）、D0.2组（n=26）、D0.3组（n=22）、D0.4组（n=28）及 D0.6组（n=20），各组年龄、性别、BMI以及肿瘤类型、部位等比较均无统计学差异（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 麻醉方法 患者均于术前1 d行唤醒试验训练。麻醉前0.5 h肌注阿托品0.5 mg，入室后常规监测心电图、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度(SpO2)、脑电双频谱指数（BIS）等，桡动脉穿刺行有创动脉压监测，建立静脉通道。麻醉诱导前15 min，均静脉输注 DEX 1.0 μg/kg，D0.1组、D0.2组、D0.3组、D0.4组、D0.6组的术中DEX维持剂量分别为0.1、0.2、0.3、0.4 和 0.6 μg/(kg·h)，至术毕。

头架固定部位和切口部位用0.25%布比卡因行局部浸润麻醉。麻醉诱导：咪达唑仑0.1 mg/kg+丙泊酚1 mg/kg+芬太尼0.3 μg/kg+维库溴铵0.15 mg/kg静脉注射；置入喉罩后行机械通气。麻醉维持：瑞芬太尼 0.35 μg/（kg·min）+丙泊酚 5～7 mg/(kg·h)静脉输注。术中维持呼气末二氧化碳40～45 mmHg，HR 65～85 次/min，MAP 65～75mmHg，BIS 为 40～55。

术中，当欲唤醒患者时，停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，保持右美托咪定不变。当患者自主呼吸恢复后进行唤醒试验，唤醒成功标准：患者自主呼吸恢复良好，并能按指令做握拳、活动双侧足活动。然后拔除喉罩，面罩吸氧，在清醒状态下，采用电刺激术定位病灶，确定功能区边界。唤醒试验结束后，恢复机械通气，并继续之前的麻醉，直到术毕。

1.3 观察指标 分别在术前（T0）、麻醉诱导时（T1）、插管时（T2）、手术 5 min 时（T3）、唤醒即刻（T4）、电刺激时（T5）、恢复机械通气时（T6）、术毕（T7）等时刻，检测患者的HR、MAP；记录患者唤醒时间（从停止输注丙泊酚和瑞芬太尼至唤醒成功的时间）；唤醒成功后，采用Ramsay镇静评分标准对患者进行评估，不可唤醒计6分；呼叫反应迟钝计5分；睡眠状态，可唤醒计4分；对指令有反应计3分；安静配合计2分；躁动不安计1分。同时记录唤醒期间不良事件，包括寒战、高血压、心动过速、呛咳、躁动、恶心呕吐等。术后24 h，随访患者术中知晓情况，并依据视觉模拟评分法（VAS）让患者对手术的整体舒适度打分，分数越低表示舒适度越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计量资料以±s表示，组间比较行t检验；计数资料以频数和百分率表示，行χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组不同时点血液动力学指标比较 各组在不同时点的HR变化趋势相似，均为T0～T2时点明显升高，T3时点明显下降，T3～T6时点明显上升，T7时点明显下降，其中以D0.3组的变化波动最平稳。见图1。

各组在T0～T2时点 MAP均明显升高；D0.6组 T2～T4时点明显下降，其余各组T2～T3时点明显下降，T3～T4时点有所升高；各组T4～T6时点MAP均明显升高，T7时点较T6时点明显下降，其中也是以D0.3组的变化波动最平稳。见图2。

2.2 各组唤醒时间和Ramsay镇静评分比较 唤醒时间D0.6组最长，D0.2组最短，D0.3组居中，但与D0.2组无显著差异（P＞0.05）；Ramsay镇静评分依次为D0.1组＜D0.2组＜D0.3组＜D0.4组＜D0.6组（P＜0.05）。 见表1。

图1 各组不同时点HR变化

图2 各组不同时刻MAP变化

表1 各组唤醒时间和Ramsay镇静评分比较

2.3 各组唤醒期间不良事件比较 D0.1组唤醒期间不良事件发生率明显高于其他4组（P＜0.05），而其他4组不良事件发生率比较无显著差异（P＞0.05）。 见表 2。

2.4 各组舒适度评分比较 各组术中知晓率均为0，舒适度评分比较无显著差异（P＞0.05，表3）。

3 讨论

大脑皮质功能区手术具有一定的特殊性，术中需患者配合以准确定位功能神经病灶范围。全麻术中唤醒试验被认为是脑功能区病灶切除时保护脑功能的有效方法，但术中唤醒试验需拔管、插管操作，会增加患者的应激反应，引起血液动力学波动。DEX具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用，副作用少而轻，并且其类似于自然睡眠的特征几乎不会引起呼吸抑制。目前在术前用药、麻醉辅助用药、术后镇痛、药物戒断反应等方面应用较多。Chaitanya等[4]研究表明，DEX可使颞叶癫痫病灶切除术中患者的血流动力学保持稳定，且能够提供丙泊酚、瑞芬太尼等药无法比拟的脑保护作用。有研究表明，DEX可使患者舒适镇静，易被口头唤醒，可让患者主动执行感觉神经与运动神经发出的信号，几乎不影响微电极的记录，患者脑电图变化与Ⅱ相睡眠相似[5]。

表2 各组唤醒期间不良事件比较［n(%)］

表3 各组舒适度评分比较

目前，各研究对唤醒麻醉中DEX的使用方法及剂量差异较大。Souter等[6]在难治性癫痫患者病灶区切除时，予以 DEX 0.2 μg/(kg·h)，镇静效果好且不抑制癫痫活动。栾翰林等[7]研究中，在麻醉诱导前以DEX 负荷 1 μg/kg，然后维持 0.4 μg/(kg·h)，此方案唤醒效果最佳。唐玲玲等[8]也在麻醉诱导前使用DEX静脉负荷1 μg/kg，然后分别维持剂量0.2和0.3 μg/(kg·h)至唤醒试验前 10 min，结果显示最适剂量为 0.2 μg/(kg·h)。 郭瑞等[9]在唤醒期间予 DEX 负荷量 0.25 μg/kg，然后以 0.2 μg/(kg·h)维持输注，患者的血流动力学更加稳定，且不会影响唤醒效果。Garavaglia等[10]对10例麻醉高风险的唤醒手术患者予以DEX负荷量0.5～1.0 μg/kg，然后维持0.2～0.7 μg/(kg·h)至神经测试前 10～15 min，无 1 例出现麻醉与神经相关的不良反应。本研究在麻醉诱导前使用DEX静脉负荷1 μg/kg，然后分别维持剂量0.1、0.2、0.3、0.4、0.6 μg/(kg·h)至术毕，结果显示，各组在不同时点的HR与MAP，均以D0.3组的变化波动最平稳。唤醒时间D0.6组最长，D0.2组最短，D0.3组居中，但与D0.2组无显著差异；镇静评分依次为D0.1组＜D0.2组＜D0.3组＜D0.4组＜D0.6组；D0.1组唤醒期间不良事件的发生率高，其余各组无显著差异。各组的舒适度评分无统计学差异，提示DEX用于唤醒手术的总体效果比较满意，镇静效果好，安全性高，术中知晓浅。相比之下，D0.3组血液动力学最稳定，同时唤醒时间短，镇静效果好，不良反应少。

综上所述，DEX 以 0.3 μg/(kg·h)用于皮质功能区肿瘤切除术中，能够更好维持血液动力学稳定，不良事件发生率低，唤醒试验质量高。