预激综合征并急性心肌梗死1例

2019-01-02唐绪刚张学森姜大春

西南国防医药 2018年12期

唐绪刚，张学森，姜大春

作者单位：625000四川雅安，解放军37医院心血管内科

病例男性，45岁，体力劳动者，因间歇性胸痛（压榨样，发作持续时间＜10 min/次）伴心悸而急诊。胸痛与情绪激动及体力活动明显相关，休息后可缓解。间歇性心悸发作并能自行缓解已持续3年，发作≥2次/w，在当地医院诊断为“预激综合征”。患者未予重视及治疗。患者不吸烟和饮酒，无高血压、血脂升高及糖尿病病史，无家族遗传病史。

入院检查：血压102/68 mmHg，心率211次/min，血氧饱和度98%。常规12导联心电图提示为室上性心动过速（图1），心动过速可由经食道心房起搏终止（图 2），但是10 min后患者心动过速再次发作（图3）。

静脉缓慢推注盐酸胺碘酮0.15 g后，心率有所下降，波动在150～180次/min。但7 min后，患者突然丧失意识，并出现抽搐，心电监护提示为心室颤动。给予200 J直流电除颤1次后，恢复窦性心律（图4）。

推测患者可能存在心肌梗死（MI），检测肌钙蛋白I为5.78 ng/ml（参考值＜0.15 ng/ml）；心肌酶谱：乳酸脱氢酶750 U/L（参考值＜245 U/L），肌酸激酶 278 U/L（参考值＜194 U/L），肌酸激酶同工酶 37 U/L（参考值＜25 U/L），谷草转氨酶 75 U/L（参考值＜37 U/L）；B型钠尿肽2225.74 pg/ml（参考值＜450 ng/ml）。常规心电图提示：预激综合征并V2～V4导联S-T段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V6导联S-T段压低（图2）。心脏彩超检查示左房前后径41 mm，左室长轴舒张末前后径59 mm，提示左心轻度扩大。综合以上资料，考虑患者可能存在前壁心肌梗死。

患者入院第2 d，行冠状动脉造影，提示冠状动脉前降支狭窄约90%，经球囊扩张后顺利植入药物洗脱支架1枚。综合心脏电生理检查及体表心电图，考虑患者为左侧前壁旁路伴房室折返性心动过速。射频消融治疗成功，但诱发出房性心动过速，随之出现房颤伴窄QRS波心动过速。患者返回病房后，房颤自行终止。9 d后患者病情好转出院。

讨论预激综合征（WPW）可能干扰急性MI的心电图表现，因此，WPW患者出现MI时，其诊断存在一定困难[1-2]。如本例由于存在WPW，开始并不能从体表心电图（图1、2）明确诊断 MI，尽管V1-V4导联 ST段抬高与 A型WPW似乎存在差异。鉴于患者新发胸痛，检测了肌钙蛋白及心肌酶谱，结果均提示患者可能存在急性MI。冠状动脉照影证实了MI。由此启示，对于WPW患者尤其要留意其新出现的胸痛、晕厥、休克等[3-4]，而不应只在意其体表心电图。

图1 室上性心动过速发作

图2 心动过速由经食道心房起搏终止后心电图

图3 WPW并房颤

WPW患者发生急性MI时，可出现多种心律失常[5]。本例短时间先后出现了室上性心动过速（图1）、WPW并房颤（图3）、心室颤动（图4）。房颤与MI及WPW密切相关，而房颤并快速心室反应可蜕变为心室颤动，其也是WPW患者猝死最为常见的原因[6]。在稳定WPW患者出现房颤心率时，原指南要求优先使用胺碘酮[7]。但由于某些病例中可能出现的促心律失常作用，有研究者并不认同胺碘酮的优先权[8]。事实上，并没有研究显示胺碘酮有促心律失常作用[9]。因此，新的指南指出[10]，在WPW并房颤患者，静脉给予胺碘酮抗心律失常时，需慎用，而不是禁用。因此，本例静脉给予胺碘酮控制MI出现房颤并快速心室反应是恰当的。