马里维和二级医院批量伤员的模块化救护流程

张 颖，赫 军，徐建潍，陈 琳，宋少艳

作者单位：250031济南，原济南军区总医院急诊科（张 颖，赫 军），门诊（徐建潍），骨创科（陈 琳），泌尿外科（宋少艳）

马里维和任务区被联合国称为最危险的任务区。近年来马里任务区安全形势不断恶化，汽车炸弹、曲射火器、路边简易爆炸装置和武装袭击等恐怖事件频发，我国第五批赴马里维和医疗队2017年5月26日进入任务区执行维和任务。2017年5～11月，共发生了4起针对东部加奥战区维和部队的袭击事件，医疗队积极救治，成功地应用流程模块化（图1）救护成批伤员，受到联马团高度赞扬。

1 基本资料

2017年5月～11月，联马团孟加拉、多哥、尼日尔、柬埔寨等多国维和部队遇袭，中国二级医院先后接收救治4批伤员共计24名伤员，分别为“7.21”联马团运油车遇袭致爆炸伤5名（重伤），“9.24”联马团孟加拉战斗营车辆遇袭致伤5名（重伤4名，轻伤1名），“11.9”联马团多哥战斗营警卫车队遭遇多重袭击致伤2名（重伤），“11.24”联马团尼日尔战斗营驻地遭遇恐怖分子猛烈攻击致伤12名（重伤5名，轻伤 7名），24名伤员均为男性，年龄22～48（34.3±5.3）岁。其中失血性休克3例，重度颅脑损伤1例，创伤性湿肺2例，血气胸2例，腰椎爆裂性骨折2例，骨盆骨折2例，四肢骨折7例，肩肘关节脱位3例，头面部挫伤3例，烧伤3例，贯通伤2例，多发弹片伤12例。24例伤员中，因伤情过重死亡1例，治愈出院3例，另外20例经救治病情稳定后，安全后送上级医院，全部伤员住院时间＜7 d。

2 急救分区和分组

2.1 抢救分区 根据伤情将医疗区分为红、黄、绿区。红区，为危重伤员，设置在ICU病房（2张床位）和复苏室（2张床位）；黄区，为骨折、较重伤员，设置1号病房（8张床位）；绿区，为轻伤员，设置2号病房（8张床位）。从集结点转运的死亡人员放置冷柜集装箱（黑区）。

2.2 救护人员及物品职能分组 医疗区编制的10名护士和12名医生进行分区分组。根据前接信息报告，初步确定伤员安置及人员安排。红区危重伤员由2名ICU护士和专科医生进行专项救治；黄区伤员由4名护士和医生分床分组救治；绿区伤员由1名护士负责；2名手术岗位护士根据伤情预先做好手术准备；1名导医护士负责前台办理伤员ID卡信息挂号、住院手续及秩序维持。医护分组除固定搭配危重伤员抢救外，其余根据伤员人数、伤情及手术依据应急预案加配调整。如手术需要较多外科医生参与，经验丰富的内科医生参与小组调整。卫生士官负责围手术期准备、标本送检等。

根据二级医院设备，对红区抢救床位标准化配置，放置监护仪、呼吸机、除颤仪、吸氧装置、吸痰器等，由ICU岗位护士专人负责，保持24 h完好备用状态。配备个性化操作急救箱，如中心静脉导管穿刺箱、紧急气管切开包、胸腔穿刺、闭式引流包、骨折固定急救箱等。同时，对急救护理材料实行模块打包，如输液包、吸痰包等，固定放置，便于寻找，提高抢救速度。在黄区、绿区同样固定放置急救材料模块包，便于救治。

图1 维和二级医院批量伤员救护流程模块构成

3 流程模块化构建

3.1 网络信息模块 医疗队战情通报、伤员接收、转运、后送、申请、协调等都依靠联合国网络邮件和电话，由医疗队外事组24 h值班负责，保证网络邮件、电话的畅通。执行前接急救任务必须要有战区司令部的书面通知(网络邮件)和武装部队护卫。当值班员收到联马团作战值班室邮件通知（事故时间、地点、人员、事发经过）及巴马科后勤处医疗值班员邮件通知（伤员人数、飞机班次、病情分级、伤病员九线表）后，立即报告分队领导，医疗队根据伤员情况、任务区形势、事发地点派出先遣医疗组，并启动应急预案。

3.2 前接伤员模块 先遣医疗组接到外事组的任务通知后，在武装警卫的护送下，立即赶赴伤员集结点。现场对伤员进行紧急处置和检伤分类。采用TRIAGE分类方法，将伤员分为紧急、延后、轻微、等待四类，救治优先程度依次降低。填写伤情卡（图2、3），通过卫星电话及时通报给医院，以便根据伤情充分准备医疗救治资源。本着先重后轻的原则，多批次紧急运送伤员。随着高技术武器杀伤性能的增强，使现代战伤的伤情、伤部更为复杂，伤势更为严重[1]，重伤比例的增多，对现场检伤分类的时效性提出更高要求。本院4批伤员均快速准确地检伤分类，每批总耗时＜20 min。

图2 伤情卡正面

图3 伤情卡反面

3.3 团队职能化救治模块 伤员到达医院后，由1名医生、护士按照应急预案进行快速的二次检伤分类，将危重伤员迅速送入红区。按照“先救命、后治伤”的紧急治疗原则和“先急后缓、先重后轻”的早期治疗原则[2]，在短时间内对所有伤员采取相应的紧急救治和妥善安置，重点集中力量为抢救重伤员和开展紧急手术创造条件。“7.21”遇袭爆炸伤5名伤员中，1例诊断为创伤性休克，接诊后直接送入红区抢救，伤员呈昏迷状态，血压73/33mmHg，心率136次/min。立即给予吸氧、心电监护，建立双静脉通道，留置导尿，快速检测血型和凝血指标后进行输血，同时给予血管活性药物、激素等。经抢救伤员病情稳定后，给予损伤控制手术。在“9.24”爆炸伤中，有4名重伤员，其中1例双侧创伤性湿肺、失血性休克、下颌部挫裂伤，接诊时血压86/55 mmHg，心率132次/min，SPO285%。立即给予心电监护、抗休克治疗，同时在局麻下行右侧胸腔闭式引流术。引出血性液体约600 ml，伤员病情平稳后，安全后送。“11.24”恐怖袭击中，12名伤员分2批依次送入医院，均为多发弹片伤。接诊后立即给予X线、B超等检查进行定位，其中最大弹片约3 cm×2 cm，位于腹部，最小的呈片屑状，最多的1例达100多处，大的弹片给予切开取出术，小的弹片如不影响功能，可分批处置或暂不处理。

3.4 转运后送决策模块 基于联合国规定二级医院患者住院时间不能超过7 d，危重伤员救治稳定后需要转入上级医院，要求医生对危重伤员救治及转运时机要做出正确的评估和果断决定。（1）充分评估。组织专科及后送小组论证，充分评估伤情，转运时机充分考虑伤员伤情、可能出现的伤情变化、途中的转运耐受等，防止评估不足而出现途中意外。（2）后送时机。准备后送的伤员应当病情稳定，生命体征平稳，心率＜120次/min，血压＞90/60 mmHg，SPO2＞95%。医生要根据后期伤情变化果断确定转运时机，确保伤员安全、有效、快速后送上级医院。4批伤员经救治后，有20名伤员后送上级医院，全部安全到达。

3.5 善后处置模块 维和行动由不同国家、不同种族参与。遇袭事件中，现场死亡的士兵遗体被送至医疗队，医疗队根据联合国《谅解备忘录》医疗SOP要求对遗体进行检查安置、装殓冷藏，并出具相关报告。按照有关宗教文化丧葬习俗，医疗队为遇难者举行遗体告别仪式。对维和遇难者表达崇高的敬意和极大的尊重，获得了联马团和相关国家的极大肯定。

3.6 心理疏导模块 战争、恐怖袭击等创伤性事件，不仅重创受害者的身体，还可造成严重的精神伤害[1]，引发心理创伤后应激障碍（PTSD）。对于心理冲击影响大的伤员，医疗队心理医生及时跟进进行心理疏导。护理中给予伤员最大的关怀，及时主动与伤员沟通，安抚伤员。但由于各国习俗、文化差异大，遇沟通困难时，通过图片和肢体语言辅助沟通。

4 讨论

联合国将维和定义为非战争军事行动，但在马里战乱区，维和仍处于非军事性行动的战争状态。尤其是2016年以来，当地安全局势陷入持续失控。批量伤员救治为医疗队提供了实战训练机会，救护流程模块化的效果在批量伤员的救治中得到了充分的检验。

4.1 流程模块化的应用，提高了批量伤员救护链的时效性 执行维和任务，是在联合国规定的框架要求下进行，任务的完成涉及联马团的多部门、多层面管辖要求，包括军事部门、民事部门，既要严格遵守联合国《谅解备忘录》医疗标准工作程序的相关规定，又要在任务链的完成中与多部门协调申请，如伤员后送、飞机航班的协调、大批伤员超出救治能力等。根据维和特点，医疗队对救护流程各环节实行模块化，使各模块人员分工明确，目标清晰，最大限度地发挥个人应急救治能力和协调能力，保证了伤员从前接到后送整个急救链的时效性，提高了医疗队快速反应能力和卫勤组织指挥能力。

4.2 救护流程模块化面临实战考验，并得到不断完善优化 在恐怖袭击多发的马里地区，尤其需要加强组员的战时防卫意识、救援速度和协作训练[3]。第五批医疗队出国前做了充分准备，集训时充分研究任务区形势、救治特点及应对策略。进入任务区后，结合任务区特点，制定应急预案，实行了救护流程模块化。医疗队交接部署后，即联合警卫分队、工兵分队进行了应急预案模块化演练，并定期开展包括通讯、急救技术、救护车、前接后送等方面的训练，在4起批量伤员的救护中，使应急预案救护流程模块化得到不断完善优化。

4.3 流程模块化构建了精简的高效率团队 马里加奥任务区是恐怖分子渗透到首都巴马科的必经之路，恐怖袭击频发。医疗队对现有二级医院的人员编制，进行了科学、有效的整合分组。整合战伤救治所需的各种资源，使物品模块化、急救分区化、人员整合化，构建了高效率的救护团队。多学科协作下的战伤救护流程模块化提高了救治效率，加强了战伤救治能力，在4批伤员中，均给予了高效救治。

4.4 人性化模块的应用，加强了与维和各国家之间的关系 目前加奥驻有包括中国在内的8个国家、13支部队组成的联合国维和部队。模块化救护中，针对多国家、不同种族的维和人员，给予了人性化的心理抚慰和尊重。不仅积极救护伤员，对于运送到我疗区暂时停留的遇难者给予了极大的尊重，为遇难者举行遗体告别仪式，向牺牲的维和军人致敬，得到联马团及涉及国家主官的肯定及感谢，增强了医疗队与各个国家之间的友谊，体现了蓝盔精神。

综上所述，批量伤员救护流程模块化，显著提高了马里维和二级医院对战创伤的救治和护理水平，也为其他任务区战创伤高效救治提供了经验参考。