卵巢储备功能评估的研究进展

李 嘉 马 文 童秋瑜 沈卫东

卵巢储备功能是指卵巢内存留卵泡的数量和其发育成熟生成优质卵泡的能力，反映女性的生育潜能。近年来，随着内外环境因素的影响及女性生育年龄的推迟，越来越多的女性因卵巢储备功能低下(diminished ovarian reserve，DOR)引起不孕。据文献[1-2]报道，DOR在人群中的发病率为10%左右。因此，尽早、精确地评估卵巢储备功能，为患者提供合理的建议、选择合适的治疗方案，具有重要意义。本文就卵巢储备功能评估方法的研究进展作一综述。

1 月经模式

年龄、月经史和既往病史是妇科疾病诊断中的重要信息来源。年龄一直被认为是预测卵巢储备功能、评估卵子质量的重要指标之一。卵巢储备功能会随着年龄的增大而减退，32岁以后加速减退，37岁以后卵巢储备功能则急剧下降[3]。DOR的病因很多，人工流产术、促排卵治疗、子宫内膜异位症病史及其手术史等是DOR的高危发病因素[4]。月经模式是女性内分泌的外在表现，其对卵巢功能的预示作用逐渐被重视。

月经模式的改变是卵巢功能衰退的标志[5-6]。研究[6]认为，月经紊乱对卵巢储备功能减退具有预示作用。何淑明等[7]对282例育龄妇女的临床资料进行回顾性分析，发现出现月经紊乱妇女的卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、FSH/LH比值、窦卵泡计数(antral follicle counting，AFC)均存在异常，提示其卵巢储备功能可能已经下降。在对经量减少、经量增多、月经周期缩短及周期延长4种类型的月经紊乱进行比较时发现，周期缩短组FSH均值最高[(11.28±11.50)mIU/mL)]、AFC数目减少最明显，提示周期缩短的育龄期妇女卵巢储备功能下降程度相对严重[7]。黄金台等[8]将月经规则与月经周期改变(包括周期缩短或延长、周期不规则超过3个月以上者，可伴月经量过少、过多或正常)的生育期妇女分别设为对照组与观察组，进行卵泡早期FSH检测及克罗米芬刺激试验(clomiphene citrate challenge test，CCCT)，发现研究之初两组的FSH平均值无明显差异，观察组的CCCT阳性率较对照组明显升高；2年后随访，发现观察组的FSH值10～20 mIU/mL、FSH>20 mIU/mL病例数较对照组明显高；CCCT阳性组FSH 值>20 mIU/mL病例数明显高于阴性组，提示月经周期的改变较FSH的异常能更早地反映卵巢储备功能的减退。Gizzo等[9]研究认为，年龄>35岁，月经周期缩短可作为卵巢储备功能降低的标志；年龄≤35岁，月经周期的延长则提示有出现卵巢高反应的风险。

但有关研究[10-11]认为，DOR患者仅出现卵泡数量减少，月经周期一般较规律。赖爱鸾等[12]认为，月经模式的改变是反映卵巢储备力下降、卵巢功能老化的敏感指标。但在月经模式改变的初期，卵泡密度与抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)同步下降，其密度几乎为0，提示月经周期规律的女性，一旦出现月经模式的改变，其卵巢储备功能可能已近耗竭，生育概率极小。

2 抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)

AMH是转化生长因子-β家族的一员，主要由窦前卵泡和少量窦卵泡的颗粒细胞分泌并释放于卵泡腔内的糖蛋白，其水平能够反映原始卵泡池的储备状况，且能在外周循环中检测到。随着年龄增大，AMH水平下降，提示卵泡池缩小，绝经后女性的外周血AMH值低于检测范围。AMH被认为是预测卵巢储备功能的黄金指标[13]。研究[14]表明，根据年龄和AMH值可估算出患者的绝经年龄。一项前瞻性研究[15]发现，AMH≤1 ng/mL时，提示卵巢储备功能下降。且AMH不受FSH的调节，也不受月经周期的影响，为临床检测和诊断提供了方便。

随着研究的深入，发现AMH 存在波动性。在1个月经周期内AMH的波动较少，但从卵泡期到黄体期仍有下降的趋势。通过比较发现，妊娠、长期服用避孕药、吸烟等都有可能降低AMH水平，但目前仍缺乏大量研究证实[16]。Depmann等[17]探讨AMH对自然绝经年龄的预测价值发现，吸烟对AMH水平有影响，AMH水平随着年龄的增长而下降，排出年龄和吸烟因素后，AMH可作为预测自然绝经年龄的独立指标。

对于有卵巢手术史的患者，AMH水平的下降并不代表卵巢储备功能的下降，也不能根据AMH水平预测患者的生育能力。Lind等[18]观察60例卵巢囊肿剥除术的育龄期女性发现，患者术后2年内，AMH水平持续降低(术前2.7 μg/L，术后半年2.0 μg/L，术后2年1.1 μg/L)，其中，成功受孕的患者与受孕失败患者的AMH水平变化情况无明显差异，提示卵巢囊肿剥除术后AMH水平下降并不代表生育能力的下降。Vignali等[19]发现，卵巢子宫内膜异位囊肿行腹腔镜手术的患者，术后AMH水平可以暂时性的降低，术后12个月AMH水平完全恢复到正常。

但对于因肿瘤接受化疗的患者，AMH水平可作为反映卵巢储备功能受损情况的标志物。研究[20]显示，患生殖系统肿瘤且接受化疗的患者，AMH水平较未行化疗的患者明显降低。据报道[21]，化疗前AMH水平>2 μg/L的患者，化疗后AMH水平每月增加11.9%，而化疗前AMH≤2 μg/L的患者，化疗后AMH水平每月仅增加2.6%，提示化疗前AMH水平低的患者化疗后卵巢储备功能恢复较差。

3 窦卵泡计数(antral follicle count，AFC)及卵巢体积(ovarianvolume,OV)

AFC和OV也是国际上广为应用的评估卵巢储备功能的指标[10-11]。AFC是早卵泡期(月经第3天)在经阴道B超下计数的双侧卵巢的窦卵泡数。以直径2～10 mm为计入标准，其中，直径2～6 mm为小窦卵泡，>6 mm为大窦卵泡。有研究[23]认为，2～6 mm的小窦卵泡数目能更直接地反映卵巢储备功能，尤其在AFC≤9个时，对预测卵巢低反应具有较高的敏感度(84%)和特异度(79%)。王俊霞等[24]通过对5 865例IVF/ICSI-ET患者进行统计分析，发现AFC是评估卵巢储备功能的良好指标，其预测卵巢储备功能的界值为10个。

OV的计算公式：长×宽×高×0.52，即测量卵巢三个平面所得的最大纵径、前后径和横径之积×0.52。平均OV为受检者双侧OV的均值。运用3D超声检测时，检测者之间及检测者个人的误差都可达到最小化。研究[23]显示，OV<3 cm3或卵巢每个平面的平均直径<2 cm对诊断卵巢低反应的特异性较高(80%～90%)，但敏感性却存在较大差异(11%～80%)。另外Karakus等[25]的研究肯定了剖宫产术中测定的原位OV对DOR潜在风险的预测价值。但需注意的是，OV的检测不适用于合并有多囊卵巢综合征、卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢囊肿等患者。

4 FSH

FSH是垂体受下丘脑促性腺激素释放激素刺激而释放的性激素，同时受雌激素和抑制素B(inhibin B，INH-B)的负反馈调节。卵巢功能正常时，足量的卵泡可分泌出足量的E2和INH-B，对垂体有负反馈调节作用，维持FSH水平在正常范围；当卵泡池变小时，E2和INH-B水平降低，负反馈调节减弱，垂体释放FSH增多，也就形成了早卵泡期的FSH抬高。而增高的FSH水平刺激卵泡快速生长，进一步导致雌激素水平升高、卵泡期缩短和生理周期缩短。因此，基础FSH水平是反映卵巢功能的指标之一，也是临床最常用的评估指标[26]。

研究[10]发现，FSH用于卵巢储备的评估也有其局限性。FSH在周期内具有波动性，检测需以早卵泡期为准，即月经来潮的第2～4天。FSH在周期间也具有波动性，所以，单次检测结果并不具预测价值，持续性的FSH水平升高才提示卵巢早衰。另外，对于FSH预测卵巢储备功能下降的临界值的设定也有不同的认识。一般认为，基础FSH>10 mIU/L，则提示卵巢低反应，但其敏感性变异较大(10%～80%)，设置较高的临界值可提高检测的特异性，但会降低敏感性，对不孕症的敏感性则更低[27]。

5 INH-B

INH-B是由窦前卵泡和窦卵泡分泌的糖蛋白类激素，随着年龄增大，卵母细胞数目减少，INH-B水平下降。INH-B对FSH具有负反馈调节作用，INH-B的下降是先于FSH增高的，能更早的反应卵巢储备功能的减退。但是，INH-B水平受GnRH和FSH的影响，在月经周期内和月经周期间都具有较大的波动性，所以不作为常规的卵巢储备评估指标[28]。

6 其他

6.1 白细胞介素21(interleukin-21，IL-21) 有研究[29]显示，30%以上的特发性卵巢功能不全患者涉及自身免疫机制。有研究[30-31]显示，卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)患者外周血T淋巴细胞亚群及其相关细胞因子水平存在异常，认为POF与细胞免疫功能异常密切相关。

IL-21是CD4+T淋巴细胞亚群分泌的一类细胞因子，与T细胞功能密切相关。蔡慧华等[32]收集 POF患者24例、DOR患者15例以及健康育龄女性18例，检测血清 IL-21 水平，并与FSH、AMH等相关指标进行相关性分析，发现POF和DOR患者血清IL-21水平均较对照组明显升高，提示IL-21 可能参与POF的发病过程，有望成为预测早期POF的新指标。

6.2 沉默信息调节因子2(Sirtuin2，SIR2)相关酶类 SIR2是一个普遍存在于各类生物体内的基因，其蛋白即SIR2相关酶类，为Sirtuins家族成员之一，具有调节新陈代谢、细胞繁殖、基因稳定等多种作用，与哺乳动物的衰老及衰老相关疾病等具有相关性。SIR2在哺乳动物中存在7个同源基因，其相关酶类1-7即sirtuin1-7(SIRT1-7)[33]。目前，国内外对SIRT1与卵巢关系的研究较多，认为SIRT1能够调控卵泡的募集、发育及闭锁，在卵巢衰老中发挥重要作用[34-35]。Zhang等[36]则以将不同年龄的鼠造模成热限制鼠及化疗鼠为对象进行研究，探索卵巢功能与去乙酰化酶表达的关系发现，SIRT1、SIRT3和SIRT6都与原始卵泡数呈正相关、与卵巢储备密切相关，可能是检测卵巢储备功能的标志物。

6.3 脆性X智力低下1基因(fragile X mental retardation 1，FMR1) FMR1基因又称家族性智力低下基因，位于染色体Xq27.3，该基因1号外显子5’非编码区CGG三核苷酸重复序列数目的变化与多种疾病的发生相关，其中，前突变或中间重复序列可能导致卵巢早衰[37]。Gleicher等[38]研究发现，携带FMR1突变杂合型基因的女性较携带野生型和突变纯合型FMR1基因的女性卵巢储备功能下降更快。FMR1基因是具有潜能的筛查工具，可用以发现具有卵巢早衰高遗传风险的女性。

7 联合检测

并没有哪一项指标具有100%的敏感性和特异性，临床中常运用生化指标和形态学指标来提高预测卵巢储备功能的准确性。AMH和AFC被认为是最佳的评估指标。但有研究[10-11 ]认为，一些指标的联合检测效力仅稍优于单一测试。由于研究中所用的评估指标及其设定界值的异质性，联合检测的评估效力与单一指标相比并无明显提高。而且，联合检测使得如何去评定患者的卵巢储备情况变得更复杂，也提高了筛查的成本，最佳的联合检测方法还有待进一步研究发现。

8 结语

临床医学需要经济、准确的预测指标来评估卵巢储备功能，年龄、既往病史和月经模式是较易获得的首要资料，AMH和AFC是目前被认为较有效的检测指标，联合检测的意义还有待进一步研究确定，IL-21、SIRT1等更多新检测指标的评估价值正在探讨之中，未来基因检测也可能加入到常规的卵巢储备功能筛查中来。

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