嵌顿性腹股沟斜疝一期无张力疝修补27例患者的疗效

王一虹 汤厚阔

嵌顿性腹股沟疝是外科常见急腹症，在所有疝手术中嵌顿疝占5%～15%[1]。传统疝修补术存在复发率高(约15%)的弊端，无张力疝修补术具有创伤小、术后疼痛感轻、恢复快及低复发率等优点，已逐渐取代传统手术方式。但对于嵌顿性腹股沟疝急诊手术是否行无张力疝修补术，临床一直存在争议。成人腹股沟疝诊疗指南2014版(以下简称“指南”)[2]明确指出，对嵌顿性疝的急诊手术不推荐使用材料。近年来，有文献[3]报道，对于嵌顿性腹股沟斜疝急诊手术,甚至一期肠管切除吻合，术中采用无张力疝修补，也是安全可行的。本研究通过回顾性分析2010年1月至2016年12月合肥市第三人民医院收治的27例成人嵌顿性腹股沟斜疝一期无张力疝修补术患者的临床资料，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究患者共27例，其中，男性24例,女性3例，年龄28～79岁，平均 (55.2±16.2)岁。术前通过病史、症状、体征明确诊断为嵌顿性腹股沟斜疝，手法复位失败或不宜行手法复位，均急诊行一期无张力疝修补术，术中均证实。其中，疝内容物为小肠16例，网膜8例，结肠2例，术中疝内容物已还纳1例，均无肠坏死及肠穿孔。

1.2 方法

1.2.1 麻醉与疝补片材料 27例患者采用气管插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉，行开放式无张力疝修补术。疝补片选用美国强生公司PROLENE 3D Patch成套产品。

1.2.2 手术方法 取耻骨结节至腹股沟韧带中点上方2 cm切口，逐层切开，显露并松解疝囊，周围以无菌干纱布保护，避免或最大限度减少疝囊内渗液溢出污染切口，打开疝囊，吸尽疝囊内渗液，判断疝内容物无坏死后还纳入腹腔。游离疝囊至疝囊颈部，疝囊较大者予横断，远端疝囊彻底止血后旷置。游离精索(或圆韧带)后，距疝囊颈部约1.5 cm处缝扎关闭近端疝囊，置入网塞，修剪平片，在精索(或圆韧带)后方置入平片，远端超过耻骨结节2 cm左右，周围间断缝合固定，术野均行0.5%稀碘伏溶液冲洗。16例患者于阴囊置引流管引流，逐层缝合切口，术后切口置沙袋加压6～8 h，其余患者未置引流。

1.2.3 术后处理 术后抗感染、对症治疗3～5 d，观察切口愈合情况，同时治疗相关内科合并症。

2 结果

27例患者手术均取得成功，手术时间48～120 min，平均(81.9±23.3) min,术中出血量10～100 mL，平均(16.5±22.8) mL，住院时间3～14 d，平均(7.7±2.3)d。25例患者切口均甲级愈合，1例切口渗液及1例切口局部淤血患者均经对症处理后痊愈，术后随访6个月以上，均无复发。

3 讨论

在腹股沟斜疝患者中，约10%会出现嵌顿，且0.29%～2.9%可能会出现绞窄性变化[4]，因此，对于手法复位失败或失去手法复位时机的患者，及早手术十分必要。虽然指南[2]不推荐一期材料修补,但一次确定性的、安全的、低复发率的手术，相比传统松解手术后高复发率而言，其社会经济效益和对患者生理、心理的影响是非常明显的。

传统观念认为，嵌顿性疝手术相比普通疝手术，手术区域组织水肿、炎性反应明显，抗感染能力差，疝囊内渗液污染，大多不能达到无菌环境，且补片安置体内存在异物反应，有切口感染风险。因此，植入疝补片是不安全的，甚至有修补失败、被迫再次手术取出疝补片的风险。但近年来研究[5]发现，现在临床广泛使用的聚丙烯网片并不增加感染的风险。甚至Nieuwenhuizen等[6]研究认为，绞窄性腹股沟疝不再是疝无张力修补术的禁忌，绞窄性疝采用一期无张力修补术是安全的[7-8]。还有学者[9]认为，只要保持切口清洁不受污染，嵌顿疝行肠切除的患者行无张力修补术也是安全的。

笔者认为，嵌顿性腹股沟斜疝行一期无张力疝修补术，尽管现阶段研究证实是安全可靠的，但应掌握一定的指征，如疝内容物出现坏死、穿孔，需肠切除或造瘘，因切口局部极易受肠内容物污染，很难做到清洁或无菌状态，术后切口感染概率亦较常规手术高，因此，对于此类患者建议仅行疝囊高位结扎即可，不宜行无张力修补。留置切口引流、无菌干纱布保护、术野稀碘伏溶液冲洗及抗菌药物的应用十分重要，可最大程度的减少对组织愈合的不良影响。据Gervino等[10]报道，对于嵌顿性腹股沟疝无张力修补术的患者使用抗菌药物2～4 d，可减少与补片相关的切口感染风险。甚至有部分学者[11]认为，嵌顿性腹股沟疝肠管无坏死时行一期无张力修补术使用抗菌药物并无必要。笔者认为，嵌顿疝行无张力修补术患者中老年患者居多，体质弱，常合并糖尿病等内科疾病，一旦切口发生感染，严重时将被迫再次手术取出补片，直接导致手术失败，后果严重，因此，抗菌药物的应用是有必要的。本组患者术后均应用抗菌药物3～5 d，达到良好效果，无切口感染发生，仅1例出现切口渗液，经换药后痊愈。同时，处理相关内科合并症也是十分重要。

综上所述，嵌顿疝腹股沟斜疝无肠坏死或肠穿孔患者一期行无张力疝修补术是安全可行的，但应严格掌握适应证。同时，适当留置切口引流、无菌干纱布保护、术野稀碘伏溶液冲洗消毒、合理使用抗菌药物、处理相关内科合并症等，可取得较好临床效果。

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[11]包文中，周高潮，汤大纬，等.腹股沟嵌顿疝一期无张力修补术中不使用抗生素的临床观察[J].中华医学杂志,2014,94(4):293-295.