常见病康复诊疗规范——重症脑卒中康复分级诊疗

穆景颂 倪朝民

1 病史摘要

患者，男性，69岁，2017年10月13日突发头痛、不能言语，无四肢抽搐及大小便失禁，立即送往当地医院，送医途中逐渐出现意识模糊，呼之不应。急诊头颅CT检查：左侧基底节区脑出血，出血量>30 mL，占位效应明显，侧脑室受压。完善术前检查，急诊在全麻下行“左侧额颞开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入ICU。2017年10月17日因肺部感染、主动咳痰差，行气管切开术。病情平稳后于2017年11月10日转入当地某三甲医院康复治疗，2017年11月17日出现血压下降，考虑感染性休克，转回ICU给予抗感染、升压、补液等处理，后血压恢复正常，应家属要求，于2017年11月28日转入安徽省立医院康复医学科治疗。

康复评定：①意识状态：格拉斯格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分9分(E4M4V1)。②言语及认知功能：患者昏迷，言语及认知检查无法进行。③吞咽功能：饮水试验e级

(重度障碍)，吞咽能力分级1级。④运动功能(Brunnstrom分期)：右上肢-手-下肢均为Ⅱ期，左侧肢体不自主活动，无法判定分期；改良Ashworth痉挛分级：右侧肱二头肌1级，右侧股四头肌0级，左侧肢体肌张力不高。⑤平衡功能(三级平衡检测法)：卧床，不能坐站。⑥步行功能：不能步行，Hoffer步行能力分级Ⅰ级。⑦日常生活活动能力：Barthel指数评分0分，日常生活完全依赖。⑧社会参与能力受限。

入院后加强生命体征监测，积极防治并发症(肺部感染、右下肺不张、双侧胸腔积液、尿路感染、低蛋白血症、低钠血症，以及可能出现的压疮、下肢静脉血栓、肺栓塞、二重感染、应激性溃疡、肠道功能紊乱、肌肉萎缩、关节挛缩等)，针对各项功能障碍开展康复治疗。药物上给予降压、止咳化痰、雾化吸入、气道湿化、输注白蛋白、维持水电解质平衡及内环境稳定等；康复治疗上给予翻身拍背排痰、呼吸功能训练、促醒治疗(多种感觉刺激、电刺激、针灸推拿等)、吞咽训练、瘫痪肢体被动活动及关节挤压、体位适应性训练等。

经积极治疗后，生命体征平稳，意识状况稍有改善，GCS评分11分，患者可遵从简单指令，可通过姿势回答是或否，有目的性的行为；四肢无明显关节挛缩，右侧下肢出现轻微主动活动，Brunnstrom分期：右上肢-手-下肢为Ⅱ-Ⅱ-Ⅲ期；可辅助下床边坐。住院4周后转回当地医院继续治疗。

2 讨论

脑卒中病情平稳可转至同级医院康复诊疗，在康复医学科治疗过程中若出现不能处理的其他病症，可转同级医院相关专科治疗，病情稳定需转回康复医学科继续治疗；若出现本级医院不能处理的疑难功能障碍，可转上级医院康复诊疗，功能障碍稳定或改善后，需转回下级医院继续康复诊疗[1]。该病例在当地医院康复治疗过程中出现感染性休克，转入ICU进一步治疗，ICU治疗结束后，由于合并意识障碍等疑难功能障碍，遂转至上级医院康复诊疗。

重症脑卒中常见的并发症有癫痫、肺部感染、肺不张、胸腔积液、下肢静脉血栓、肺栓塞、心功能不全、尿路感染、泌尿系结石、压疮、应激性溃疡、骨质疏松、电解质紊乱、低蛋白血症等，针对上述并发症，需积极进行相应处理。特别是合并意识障碍的脑卒中患者，不能通过言语及表情发现存在的不适症状，需24小时生命体征监护。

本病例存在意识障碍，意识恢复是其他功能恢复的基础。对该病例应提倡高强度多种感觉刺激，包括疼痛、压力、触觉、视觉、听觉等。每天播放患者昏迷前喜欢的音乐，家人尽量多说患者喜欢的内容给患者听，同时观察患者的面部表情、脉搏、呼吸、睁眼等变化，从而了解患者对声音刺激的反应，尽量挑选患者反应强烈的声音播放。同时进行关节挤压、肢体被动活动等，通过对关节肌肉的本体感觉采用适宜的手法刺激，改善脑干网状激活系统功能，促进意识恢复。在意识障碍早期，还可采用高压氧治疗，有利于改善脑供血，部分纠正脑组织缺氧状态。本病例还存在心肺耐力下降、吞咽障碍、右侧肢体瘫痪等功能障碍，可以进行呼吸训练、吞咽治疗、神经促进技术、电刺激治疗、中国传统疗法等促进上述功能的恢复[2]。

经过积极的康复治疗，该患者病情平稳，相关临床检查和实验室指标基本正常，可转至下级医院继续康复治疗。目前全省的二级综合医院康复医学科或二级康复专科医院相对缺乏，且诊治能力较薄弱，对此类患者接收能力较差，而这些重症患者转至家庭或社区康复的可能性较小，导致其长期滞留在三级综合医院，造成医疗费用增加和医疗资源浪费。因此，只有加大二级医院康复医学的人才培养和建设投入，才能更好地实施重症脑卒中分级康复诊疗。

[1] 王学东.安徽省常见病分级诊疗指南解读[M].合肥：安徽科学技术出版社，2015：201.

[2] 倪朝民.神经康复学[M].北京：人民卫生出版社，2013：15.

思考题

1.重症脑卒中患者常见的并发症包括( )

A 肺部感染 B 尿路感染 C 低血压

D 下肢静脉血栓 E 压疮

2.重症脑卒中患者常见的功能障碍包括( )

A 意识障碍 B 心肺功能下降 C 吞咽障碍

D ADL受限 E 社会参与能力受限