完全经肛全直肠系膜切除术的认识与思考

耿瑞超，于 刚，王效明，荣 震，王相智，陈龙翊，杨 帆，王 蕊，李永娟

(淄博市临淄区人民医院，山东 淄博，255400)

随着腹腔镜技术的发展及微创外科理念的完善，腹腔镜已作为常规术式用于结直肠肿瘤的治疗。结直肠肿瘤外科正向着微创化、功能化的方向迅速发展，各种微创新技术层出不穷，减少手术对患者心理、生理的创伤是外科医师追求的目标。外科正经历从微创向更加微创的转变，经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)应运而生，完全经肛全直肠系膜切除术(pure NOTES transanal total mesorectal excision，pure-NOTES taTME)则成为进展期直肠癌临床治疗中真正的NOTES。

直肠癌是人类常见的消化道恶性肿瘤之一[1]，其治疗以手术为主。而全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)则是进展期中低位直肠癌最有效的手术方法[2]。手术标本的远切缘距肿瘤较近、环周切缘阳性、手术标本的直肠系膜不完整或肠管破损，均会增加肿瘤局部复发的风险[3]。对于中低位直肠癌患者，尤其男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤直径>4 cm、直肠系膜肥厚、低位直肠前壁肿瘤、骨盆狭窄、新辅助放疗引起组织平面不清晰等“困难骨盆”的患者[4]，经腹完成TME难度较大。相较传统经腹TME，经肛门全直肠系膜切除术的最大优势体现在经肛门入路直接进入盆底，更直接地进入低位直肠系膜周围间隙，降低了直肠及其系膜游离的难度。相对简便地完成低位直肠及其系膜的游离，更能保证手术切除标本的质量[5]。相较经腹经肛taTME(hybrid-NOTES taTME)，pure-NOTES taTME完全符合NOTES理念，更加注重体表无切口，并非仅仅针对困难骨盆的患者，因而手术操作难度更大，学习曲线更长，但其优势也更明显。标本的远端切缘更有保证，手术创伤更小，将NOTES理念体现得淋漓尽致。现结合笔者单中心已完成的63例pure-NOTES taTME的经验体会，分析其在中低位直肠癌治疗中的疗效。

1 pure-NOTES taTME的发展历程

1994年Wilk[6]首次提出NOTES，作为目前腹部外科研究的热点而备受关注。美国Sylla等[7]基于经肛门内镜显微手术于2010年率先开展taTME，并在腹腔镜辅助下成功完成。2012年，广东的张浩等[8]基于经肛门微创手术成功施行完全NOTES(pure-NOTES)理念下taTME[9]，并首先在国际上报道。完全经肛全直肠系膜切除(pure-NOTES taTME)不仅完美体现了NOTES理念，而且越来越多的文献报道，经肛中低位直肠癌TME中，远端切缘、环周切缘、标本完整性等指标较经腹手术具有一定优势[10-12]。

但由于此术式手术难度大，操作技术要求高，目前尚无规范的手术解剖标志及手术步骤。2015年12月至2018年9月淄博市临淄区人民医院结直肠外科经过伦理论证后，成功为63例患者施行pure-NOTES taTME。笔者经统计分析，手术切除标本质量评价为“完整”、“接近完整”者占96.8%，环周切缘阴性者占98.4%，标本远切缘阴性者占100%，显示出pure-NOTES taTME手术标本质量较高。术后患者恢复顺利，1例(1.58%)发生吻合口狭窄，经扩肛后治愈；1例(1.58%)发生吻合口狭窄并吻合口漏(A级)，经扩肛后治愈；1例(1.58%)发生吻合口漏(C级)，行横结肠造口；并发症发生率低于文献报道中直肠癌吻合口的并发症发生率[13]，表明pure-NOTES taTME安全、可行。患者均随访至2018年9月10日，1年生存率为100%(36/36)，2年生存率为90%(9/10)；1例患者术后4个月局部复发；1例患者术后7个月发生肝脏转移，术后14个月死亡。表明pure-NOTES taTME手术近期效果较好。

自2015年12月，我们计划为69例患者施行pure-NOTES taTME，其中63例成功完成手术，占91.3%；6例患者行非计划经腹经肛taTME(hybrid-NOTES taTME)，占8.7%。6例hybrid-NOTES taTME患者中，1例因骶正中静脉出血；2例因近端肠管血运差，需游离脾曲；3例因腹腔粘连严重，被迫经腹操作。术中如遇难以控制的出血、肿瘤体积巨大、保留肠管血运差、腹腔粘连严重等情况，pure-NOTES taTME存在一定困难与风险，此时果断改为hybrid-NOTES taTME，实现了手术安全性与患者利益的最大化。那么，如何减少非计划性hybrid-NOTES taTME及对患者的额外创伤，实现术后快速康复，完美体现NOTES理念呢?结合63例病例，笔者体会：(1)充分评估：术前仔细询问病史，结合影像学资料，如存在肿瘤体积巨大、肿瘤局部分期晚、既往腹腔手术史等情况，行pure-NOTES taTME较困难。(2)精细操作：①用PPH器械暴露直肠，手术开始时行肿瘤远端的内荷包缝合，吻合前行直肠远断端的内荷包缝合(图1)。②pure-NOTES taTME为逆向解剖，由远端向近端分离，如何寻找正确的解剖层面成为关键，以1点、11点或5点、7点为突破口，更容易找到正确层面[14]。前方为Denonvillier筋膜(图2)，前侧方为耻骨直肠肌、盆隔上筋膜，侧方为肛提肌、盆隔上筋膜，后方为肛提肌、盆壁筋膜尾部。手术游离直肠系膜时，初期遵循经腹部手术的操作经验，由直肠后方向两侧扩展，最后汇合于前方，鉴于侧方间隙辨认、分离较困难，后期改为先分离直肠系膜前、后间隙，后汇合于侧方。③手术开始阶段，操作完全位于腹膜外，空间狭小，操作易受超声刀烟雾、吸引时压力变化的影响，可将Triport装置上的吸引接头用延长管连接自制脚踏式单向负压吸引装置，以减少烟雾干扰。利用腹腔镜无菌保护套自制简易气腔恒压装置，保持恒定的气腹压力(图3)，消除视野扑动，为术者提供清晰、稳定的操作视野。且取材方便，经济实惠，效果优于恒压气腹机[15]。④打开腹膜返折后，应立即将直肠游离段通过腹膜切口置入腹腔，既可为手术操作留出空间，又可保持盆腔压力高于腹腔，利于盆腔的暴露及手术操作(图4)。⑤根据术中显露情况，于肛门右后方计划放置骶前引流管的位置适时穿刺10 mm Trocar，将单孔操作变为二孔操作，以降低手术难度(图5)。⑥旋紧吻合器后、击发前，通过10 mm Trocar置入骶前引流管，不易损伤吻合口，置入深度一般为10 cm(图6)。

2 pure-NOTES taTME的前景与未来

笔者单位已完成63例pure-NOTES taTME，无预防性造口、经腹切口。pure-NOTES taTME虽然存在技术难度大、学习曲线长的问题，但其安全性、可行性已得到初步验证。pure-NOTES taTME在直视下切断远端直肠，一定程度上能提高保肛率，利于困难骨盆患者获得高质量手术切除标本，且更加符合NOTES理念，真正做到了体表无切口，减轻术后腹部疼痛感，改善腹部外观，提高患者心理感受，使其更好地回归社会。

图1 利用PPH器械行直肠远断端的内荷包缝合 图2 以Denonvillier筋膜为解剖标志 图3 自制简易气腔恒压装置

图4 将直肠游离段翻转置入腹腔 图5 在肛门右后方计划放引流管位置置入10 mm Trocar 图6 吻合器击发前，通过10mmTrocar置入引流管

pure-NOTES taTME存在以下缺陷：不能在手术开始时首先探查腹腔情况；先分离肿瘤，再处理肿瘤血管，有悖于先处理血管、后处理瘤体的肿瘤学原则；吻合完成后，不能经腹腔检查吻合质量。但pure-NOTES taTME并发症发生率低，近期效果好，其功能学转归、肿瘤学远期预后还需进一步随访研究。

随着科学技术的快速进步，外科医师的专业化理念也发生了重大变化，认识到在追求肿瘤根治的同时，应该最大限度地提高患者的生活质量。NOTES便是微创手术的最高境界[16-18]。pure-NOTES taTME作为一种新术式，只是一种入路的改变。对于已经习惯经腹入路的外科医生而言，面临的挑战除了各器官在经肛视角下的位置变化、缺少熟悉的解剖标志外，还需抛弃原本熟悉的经腹入路及操作，接受陌生的经肛入路带来的各种不利影响。

pure-NOTES taTME作为一种尚未完全成熟的新技术，目前处于研究探索与不断完善的阶段，但患者术后体表无疤痕，与外科医生一直共同追求的NOTES理念完全相符，这种无与伦比的心理感受(术者与患者共同的)正是pure-NOTES taTME的魅力所在，也成为我们不断探索的动力。以后应积极开展规范培训与合作研究，严格把握pure-NOTES taTME的适应证，认真做好每一例手术，将并发症降至合理水平，在保证患者安全的前提下，积累更多经验，将pure-NOTES taTME不断规范，使其成为治疗中低位直肠癌的标准术式。