经自然腔道取标本改良Bacon术在低位直肠癌中的应用

江 波，卢艳军，刘海义，白文启，王文渊，王文达，冯 毅，张毅勋，王立春

(山西省肿瘤医院，山西 太原，030013)

随着微创理念的深入人心，微创手术已成为目前外科舞台的主要角色，腹腔镜手术已成为微创治疗的主流术式。目前腹腔镜手术在结直肠癌治疗中已获得了广泛应用，越来越多的循证医学证据表明，腹腔镜手术治疗结直肠疾病的近期疗效优于开腹手术，而远期疗效与开腹手术亦无差异[1-3]。传统腹腔镜辅助结直肠癌手术需做腹部小切口取出标本，而腹部切口可导致术后疼痛、切口感染、切口疝等并发症，抵消了一部分腹腔镜手术的微创优势[4]。近年，经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的出现彻底转变了人们对外科治疗的传统理念，NOTES的优势体现在腹壁无疤痕，功能障碍少，同时也具有良好的近、远期疗效[5]。但此术式尚存在技术难点需要解决，从而限制了其临床应用。经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)的出现打破了目前腹腔镜技术有待提升、而NOTES又无法推广的僵局，也为微创治疗找到了新方向[6]。NOSES共有十种术式，其中一种即为改良Bacon术[6]。与其他低位保肛手术相比，改良Bacon术的最大优点即不会出现吻合口漏，避免了腹部造口，且完整保留了肛门结构。自2016年6月，我们共完成NOSES低位直肠癌改良Bacon术35例，避免了腹部辅助切口，减少了对患者的损伤，近期疗效满意，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年6月至2018年3月我科共为35例患者成功施行NOSES低位直肠癌改良Bacon术。35例患者中男15例，女20例；28～76岁，中位年龄52岁；肿瘤距肛缘3～5 cm，中位3.5 cm；肿瘤直径2～4 cm，中位3 cm；身体质量指数16.9～27.1 kg/m2，中位21.3 kg/m2。35例患者中临床T分期为T1期4例、T2期14例、T3期17例；T1、T2期患者未行术前新辅助治疗，T3期中7例患者行术前新辅助化疗，1例行术前新辅助放化疗。

1.2 手术方法 全身麻醉满意后，患者取截石位，下腹部置入4枚Trocar。具体穿刺点位置见图1。于肠系膜下动脉根部闭合切断血管并清扫此处淋巴脂肪组织，按直肠癌全直肠系膜切除术原则或结肠癌全结肠系膜切除原则游离直肠系膜、乙状结肠系膜，如患者乙状结肠较短，可游离结肠脾曲，以充分获得结肠活动度，直肠需游离至肛提肌水平或更低水平(图2)。充分扩肛，直肠肛管消毒，于肿瘤远端荷包缝合贯彻无瘤原则(图3)。齿状线下方约1 cm环形切开肛管皮肤(图4)，向上全部剔除直肠黏膜，与腹组会师。经肛门拖出直肠(图5)，距肿瘤上界约10 cm体外切断乙状结肠，于肛门外留置约5 cm肠管(图6)。外置肠管肠壁浆肌层与肛管皮肤用薇乔线间断缝合一圈(图7)。冲洗盆腔骶前，并于骶前留置引流管，关闭腹壁穿刺点。2周后行肛门成形，切除多余肠管(图8)。

1.3 术后处理 术后预防性应用抗生素，并予以肠外营养支持，待恢复排气排便后，逐步恢复正常饮食，并拔除骶前引流管。

图1 Trocar位置 图2 直肠游离至肛提肌水平

图3 肿瘤远端荷包缝合 图4 环形切开肛管皮肤

图5 经肛门拖出直肠 图6 肛门外留置约5 cm肠管

图7 薇乔线间断缝合一圈 图8 肛门成形

2 结 果

2.1 手术及病理情况 35例均顺利完成手术，均未行预防性肠造瘘术。手术时间110～290 min，中位140 min；手术出血量20～100 mL，中位50 mL；术后恢复排气时间24～72 h，中位48 h。术后住院5～12 d，中位6 d。远切缘均为阴性，淋巴结清扫数量12～21枚，中位15枚。T1期3例、T2期11例、T3期21例。Ⅰ期9例、Ⅱ期21例、Ⅲ期5例。全组均无手术相关死亡病例。1例患者术后出现并发症，术后第5天出现拖出肠管回缩，行横结肠双腔造口术，并于术后第12天康复出院。

2.2 控便情况 术后1个月内患者均有不同程度的排便感觉缺失及控便功能障碍，2个月后排便感觉逐渐恢复，3～5个月排便功能开始恢复，6个月后肛门排便功能逐渐恢复正常，每天2～3次。

2.3 随访情况 术后1个月及此后每3个月行门诊复查或电话随访。截至2018年6月30日，无患者失访。随访3～24个月，无一例患者出现肠道肿瘤局部复发或远处转移。

3 讨 论

NOSES是指使用腹腔镜器械、经肛门内镜或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道(直肠或阴道)取标本的腹壁无切口手术[6]。临床上目前已有大量文献报道了结直肠肿瘤行NOSES的可行性与安全性。在我国NOSES的代表性人物为王锡山教授，其研究结果表明，NOSES具有良好的近期疗效，而且该手术的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量等方面与常规腹腔镜手术均无明显差异。与传统腹腔镜手术相比，NOSES的最大区别是：标本经自然腔道取出，避免了腹壁取标本的切口，进一步减少了手术对患者的创伤，能得到更快速的术后康复。

根据结直肠肿瘤经自然腔道取出标本手术专家共识(2017)，NOSES手术共有十种术式，其中NOSES-I式针对低位直肠癌又有5种方法，E法即为腹腔镜改良Bacon术[6]。

与其他低位保肛手术一样，NOSES低位直肠癌改良Bacon术的前提是保证手术的彻底性，在此基础上更多地保护患者肛门控制排便的功能。因此，应严格把握此术式的适应证。结合笔者经验，改良Bacon术的适应证为：(1)肿瘤TNM分期：c/ycT1～3；(2)分化程度：中-高；(3)肿瘤下缘距肛缘3～5 cm，肿瘤累及肠壁不超过1/2圈，肿瘤直径不超过3 cm；(4)低位直肠息肉怀疑恶变；(5)不宜行局部切除的早期癌或高级别上皮内瘤变。与Parks(NOSES-I式C法)相比，本术式可保肛位置更低，且更安全。与经内外括约肌间切除术相比，本术式更能完整地保留肛门括约肌环，改善术后排便控便功能。因此，可称其为最安全的超低位终极保肛术式。

结合本组35例患者的手术经验，完成此术式并获得满意的手术疗效，以下几点必不可少：(1)选择适合的患者人群。(2)直肠的游离应尽可能最低，至肛提肌水平或内外括约肌间，以利肛门操作时与腹部操作会师。(3)保留足够长度的近端乙状结肠。由于此术式需将乙状结肠残端牵拉至肛门外，术毕肛门外旷置约5 cm肠管，且为预防术后肠管回缩，需保留足够长度的乙状结肠。一般认为，常规直肠癌低位保肛术所保留的乙状结肠残端，以前拉触及耻骨联合即可保证长度合适，我们的经验是在此基础上，多保留约10 cm肠管即可满足需要。(4)保证良好的肠管血供。预防拖出肠管缺血、坏死，保证良好的肠管血供是最主要因素。因此，离断乙状结肠肠管及系膜时，需注意保护乙状结肠的边缘血管弓。在拖出肠管与肛管缝合固定时，系膜侧缝合时注意保护血管，避免损伤。(5)肛门成形，切断肠管时，肌层保留可紧贴肛缘切断，黏膜多保留0.5 cm；切断后壁时，充分结扎血管，保证血运，血管断端缝合包埋。

NOSES低位直肠癌改良Bacon术具有以下优点：(1)符合NOSES的优点，腹壁无切口,经自然腔道取出标本，患者创伤小、康复快；(2)无吻合口，不存在吻合口漏的风险，无预防性肠造口的必要；(3)拖出肛门外直视下切除病灶，保证下切缘安全性；(4)直视下处理直肠系膜，肠管血运可保障；(5)完整保留肛门结构，改善术后肛门的控便功能；(6)腹腔内有菌、有瘤操作少，更符合无菌、无瘤原则；(7)术中无需腔镜切割缝合器、吻合器，降低了住院费用。NOSES低位直肠癌改良Bacon术也有其缺点，首次术后肛门外有拖出肠管，影响正常生活，术后2周需行二期肛门成形术。术后最常见的并发症为肛门狭窄及肛门功能不全。多余结肠切除后，其游离缘回缩，疤痕增生、较硬并容易发生狭窄，影响肠道的顺应性与排便功能。在经肛管拉出结肠期间，肛管括约肌处于静止状态，多余结肠切除后早期肛管括约肌收缩力较差，因此术后早期多有排便功能不良。本组患者术后1个月内均有不同程度的肛门控便功能障碍，我们采取术后坐浴、提肛、扩肛等方法，至术后3个月复查，无一例狭窄，且肛门控便功能明显改善，并能鉴别排气排便，直肠指诊肛门括约肌收缩能力较好。

综上所述，NOSES低位直肠癌改良Bacon术作为NOSES的一种，避免了腹部辅助切口，减少了创伤，促进了术后康复，无吻合口漏的风险，是最安全的终极保肛术式，但需严格掌握其适应证，术后需定期扩肛及锻炼肛门功能。