腔镜甲状腺手术治疗甲状腺微小乳头状癌的疗效及体会

潘 勐，王亚兵，陈剑平，伍先久，汪汉华，黄 勇，张 超，孙少祥

(1.皖南医学院第二附属医院，安徽 芜湖，241001；2.皖南医学院第一附属医院)

近年，随着高分辨率超声检查及超声弹性成像诊断技术的普及，甲状腺癌发病率呈逐年上升趋势，其中分化型甲状腺癌超过95%[1]。甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是指肿瘤直径不超过1.0 cm的甲状腺乳头状癌，是最常见的类型。甲状腺癌全球患病率目前显著增加，已成为内分泌系统最常见的恶性肿瘤之一，其中以PTMC的增长为主，且速度最快[2]。1997年Hüscher首次成功施行腔镜甲状腺腺叶切除术，历经20多年的发展，颈部无瘢痕腔镜甲状腺切除术(scarless endoscopic thyroidectomy，SET)因术后无颈部瘢痕且具有极佳的美容效果已成为目前的发展趋势[3]。此技术开展初期多应用于良性肿瘤的治疗，目前，其适应证已扩展至分化型甲状腺癌，尤其PTMC[4]。本文回顾性分析SET与传统开放性甲状腺手术(traditional open thyroidectomy，TOT)治疗PTMC的临床疗效，探讨两种术式的优劣，旨在为临床提供可靠且优化的术式选择，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：(1)患者根据个人意愿自主选择腔镜手术或传统手术；(2)术前影像学或细针穿刺活检诊断为单侧的PTMC；(3)无颈侧区淋巴结转移；(4)无颈部手术、外伤及射线照射史；(5)无其他系统手术禁忌证。排除标准：(1)有颈部手术、外伤及射线照射史；(2)颈侧区淋巴结肿大或转移；(3)合并甲亢；(4)合并其他系统严重疾病无法耐受麻醉或手术。选取2014年1月至2017年1月皖南医学院第一附属医院甲乳外科收治的120例PTMC患者的临床资料，按术式分组，经胸乳入路腔镜甲状腺手术作为观察组(SET组，n=56)，开放甲状腺手术作为对照组(TOT组，n=64)，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别年龄(岁)性别(n)男女 单发(n)多发(n)合并症(n)高血压糖尿病SET组36.31±6.718484115137TOT组38.16±7.2511534717199t/χ2值1.4440.1890.0010.6400.063P值0.1520.6640.9780.4240.802

1.2 手术方法

1.2.1 SET组 麻醉满意后，患者取仰卧颈过伸位，两腿分开。监视器置于头侧，术者立于两腿之间，助手立于患者一侧。经胸乳晕入路施术，胸前左侧胸骨旁做10 mm切口，预置Trocar区皮下注射肾上腺素与生理盐水制成的“膨胀液”(1:500稀释)，置入无损伤剥离棒，钝性分离建立置管隧道，穿刺10 mm Trocar，注入CO2建立气腹，压力维持在6～8 mmHg，置入30度腔镜。分别于两侧乳晕内上方做5 mm切口，穿刺5 mm Trocar，超声刀在腔镜监视下分离皮下间隙，沿两侧胸锁乳突肌分离至环状软骨上缘。建立操作空间后，超声刀游离颈白线、甲状腺外科被膜，充分显露甲状腺(图1)。超声刀离断甲状腺峡部，自下而上游离甲状腺患侧叶，依次处理滋养血管，全程探查喉返神经至入喉处(图2)，保护喉返神经、甲状旁腺，完整切除患侧甲状腺、峡部。切除标本用标本袋取出后送检，术中冰冻病理证实为PTMC后需行中央区淋巴结清扫。无菌蒸馏水反复冲洗术野，最后缝合颈白线、颈前肌群，手术创面留置负压引流管，自乳晕开口引出固定。

1.2.2 TOT组 行传统开放手术，按常规手术方法行患侧甲状腺+峡部切除和中央区淋巴结清扫术。

图1 完整显露甲状腺 图2 显露喉返神经

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据处理，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

120例手术均获成功，两组清扫淋巴结数量、术后拔管时间、术后住院时间、并发症情况及暂时性喉返神经麻痹、暂时性甲状旁腺功能减退发生率差异无统计学意义(P>0.05)；SET组术中出血量、术后24 h引流量、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、美容效果数字评分(numerical score system，NSS)均优于TOT组，但TOT组手术时间、住院费用优于SET组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

SET组8例发生皮下气肿，术后1～3 d自行吸收消退；6例感觉颈胸部皮肤痛觉敏感，术后1周恢复正常；4例并发暂时性喉返神经麻痹，术后1～3个月随访均好转；2例并发暂时性甲状旁腺功能减退，补钙3 d后好转；TOT组7例并发暂时性喉返神经麻痹，术后1～3个月随访均好转；5例并发暂时性甲状旁腺功能减退，补钙3 d后好转；1例切口感染，经换药后好转；3例切口瘢痕增生。见表2。

组别手术时间 (min)术中出血量(mL)清扫淋巴结数量(n)术后24 h引流量(mL)拔管时间(d)VAS评分∗ (分)NSS评分∗SET组115.25±25.3728.75±7.174.25±2.0724.15±6.373.39±0.673.34±0.547.49±1.57TOT组79.69±23.2843.95±9.814.83±1.8227.39±5.283.17±0.844.75±0.824.81±1.25t/χ2值8.0052.0011.6333.0461.5712.00010.401P值0.0000.0000.1050.0030.1190.0000.000

续表2

组别术后住院时间(d)住院费用(元)暂时性喉返神经麻痹[n(%)]暂时性甲状旁腺功能减退[n(%)]并发症发生率[n(%)]SET组3.89±1.1715 587.31±1 667.384(7.14)2(3.57)20(35.71)TOT组4.11±1.3811 043.45±1 431.497(10.94)5(7.81) 16(25.00)t/χ2值0.93516.0630.5170.9781.633P值0.3520.0000.4720.3230.201

*VAS评分为0～10分，分数越高疼痛越强。NSS评分：0～10分，分数越高美容效果越好

3 讨 论

3.1 选择合理的入路及正确的层面建立操作空间 腔镜技术改变了传统颈部切口手术的模式，实现了颈部无瘢痕，因此受到了广大患者的青睐。我们研究总结出一些腔镜手术入路与建腔的技巧、体会，现与大家分享。双侧乳晕上缘切口以恰好突破真皮层为宜，以防穿刺过深损伤乳管[5]。胸前区皮下分离遵循“天黄地红”的原则，应在深筋膜浅面的疏松组织层次内稳步推进[6]。由于此解剖层次的存在，使得分离胸前区并不会造成出血，术后加压包扎胸前区并放置负压吸引，不仅使创面贴合紧密加快愈合，而且不会增加引流量、延长拔管时间及出院时间。本研究中，SET组术后24 h引流量较TOT组减少，两组术后拔管时间、住院时间差异无统计学意义。术中使用加长Trocar穿刺过程中可直达胸骨上缘，明显减少了皮下分离创面，手术创伤相应减少[7]。颈前区分离时应避免层面的深浅不一，可沿颈阔肌深面同一平面推进，避免皮瓣术后瘢痕挛缩或高低不平而影响美观[5]。

术中CO2压力一般维持在6～8 mmHg，压力过高，可引起皮下、纵隔气肿或高碳酸血症，甚至影响颈静脉回流导致高颅压。两侧颈前区的分离以胸锁乳突肌作为航标，切忌过度解剖，以减少无效腔隙[8]。SET组未切割皮肤及颈阔肌，加之腔镜的放大作用、精细操作优势，颈部操作造成的创伤较TOT组小，疼痛感更轻。腔镜甲状腺手术将颈部切口转移至胸前区，不仅提高了患者的美容满意度，而且保护了患者的疾病隐私权。胸前区切口小而浅且张力不大，可用输液贴将皮肤拉拢对齐，减少了术后瘢痕的形成[5]。因此本研究中两组患者美容满意度差异有统计学意义，SET组患者对切口较满意。

3.2 喉返神经的保护 喉返神经损伤可严重影响患者的生活质量，甚至威胁生命。术中使用超声刀能精确切割与止血，一定程度上减少了结扎、缝合等操作，同时避免了使用电刀产生的电火花对周围组织的电灼伤，可有效保护喉返神经，并且少烟、少焦痂，使术野更清晰，缩短手术时间。充分运用甲状腺囊外解剖技术，用无损伤分离钳将甲状腺周围组织像“脱衣服”一样一层层推向后方，术中按照膜的解剖理念，严格按真假被膜间解剖，精细操作，减少创面出血造成的视野模糊，避免喉返神经因粘连或牵拉而移向前方[9]。本研究中，两组暂时性喉返神经麻痹率差异无统计学意义，表明腔镜手术能达到与TOT相同的喉返神经保护效果。喉返神经入喉的一段常在腺体的下极背面，是术中最易损伤喉返神经的危险区域[10]。采用甲状腺下动脉入路，紧贴腺体的下极钝锐结合法分离并裸化甲状腺下动脉，顺其走行向甲状腺侧多能找到腔镜下反光度较强、呈银白色光泽、透亮条索状的喉返神经，较易与其他组织鉴别[7]。虽然喉返神经多位于气管食管沟，与甲状腺下动脉相交叉，但左侧神经靠近食管，右侧神经则靠近外侧[9]。沿喉返神经走行全程探查至入喉处，部分喉返神经在入喉前分为前、后两支，此时应注意保护，可用蓝色的小纱条隔离喉返神经，以防止热损伤。超声刀操作时保持非工作面朝向喉返神经，确保3～5 mm以外的安全距离，使用mini档进行操作。术中需切断血管或血运丰富的组织时，应正确掌握超声刀凝固与切割的平衡，先采用慢档“防波堤”技术凝固止血，将血管凝闭，再用快档切断，可显著减少术中出血对视野的干扰[5]。有学者认为[11]，术中采用精确被膜解剖法常规暴露Berry韧带，并于Berry韧带区域内精细解剖血管、神经，是成功暴露喉返神经的关键。

3.3 甲状旁腺的保护 甲状旁腺通常位于甲状腺侧叶后缘中部及下动脉附近。腔镜甲状腺手术中，损伤、切除甲状旁腺并不少见，可导致甲状旁腺功能减退。因此，如何保护甲状旁腺一直是外科医生面临的难题，在腔镜技术精细化解剖过程中，应注重甲状旁腺的原位保留。有学者指出[12]，上极甲状旁腺原位保留的关键在于紧贴甲状腺上极采用“脱帽技术”，利用腔镜技术在甲状腺真假被膜间进行精细化被膜解剖。另有学者指出[11]，通过Zuckerkandl结节作为解剖标志，暴露并保护上甲状旁腺，效果良好。离断甲状腺下动脉时需紧贴腺体，以确保甲状旁腺的血供，尤其清扫Ⅵ区淋巴结时，使用Minilap，配合纳米碳负显影技术可使甲状旁腺更易于辨认，减少其永久性损伤，可原位保留部分下位甲状旁腺及其血供。如果术中甲状旁腺无法原位保留或已被意外切下，应及时行自体移植，将切碎的甲状旁腺组织制成混悬液，注射到胸锁乳突肌中[13]。

综上所述，临床中应始终坚持“治愈疾病第一，美容第二”的手术原则[14]。在严格把握手术适应证的前提下，对于PTMC患者，腔镜手术与传统开放手术具有相同的安全性、有效性、彻底性，但腔镜手术具有操作精细、术后疼痛轻、美容效果好等优点，是较佳的手术治疗方案，值得临床进一步推广。