外源性过敏性肺泡炎1例
2018-12-28汪建新
张 威,孟 耸,汪建新
解放军总医院 呼吸科,北京 100853
外源性过敏性肺泡炎(extrinsic allergic alveolitis,EAA),是由于易感个体反复吸入各种抗原物质引起的一种过度免疫反应综合征[1]。因抗原物质引起的炎症反应不只局限于肺泡,也包括末端细支气管、肺泡及其周围间质组织,又被命名为“过敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis,HP)”。其临床症状及体征多不典型,可表现为咳嗽、呼吸困难等。肺部影像学亦缺乏特异性,临床误诊率高。本文通过回顾分析我院呼吸科诊治的1例EAA患者的发病、诊断、进展、治疗、痊愈等过程,着重阐述EAA的病因、发病机制、临床特征及治疗体会,以提高对本病的认识,降低误诊率。
1 病例资料 患者男性,44岁,淘宝网店店主。因“间断咳嗽、咳痰4个月余,发热、气短3个月余”于2016年10月20日入我院。患者于2016年6月初出现咳嗽、咳黄脓痰,最高体温39℃,自行口服药物治疗。2016年7月16日当地医院就诊查白细胞14.5×109/L,中性粒细胞0.768,嗜酸性粒细胞0.66×109/L,血沉55 mm/h;过敏原:桑树、蟑螂、螃蟹、牛肉、芒果、腰果、苋、点青梅分枝孢霉菌(+),IgE 1 050 IU/ml,TB-spot阴性。2016年7月19日查肺部CT(图1):双肺多发片絮状阴影及结节影,支气管镜检查:双侧支气管炎性改变。当地医院考虑“肺部感染”,先后予阿莫西林口服,美罗培南、哌拉西林他唑巴坦钠静滴抗感染,并予地塞米松(10 mg,1次/d×7d)治疗,后患者间断口服盐酸莫西沙星片治疗。2016年9月1日复查肺部CT:双肺斑片状阴影吸收,双肺多发微结节,当地医院诊断为“过敏性肺炎”,于2016年9月1日开始口服醋酸泼尼松10 mg,1次/d×7 d,序贯5 mg,1次/d×7 d,停7 d,序贯5 mg,1次/d×20 d。2016年9月27日就诊于我院门诊,患者仍有咳嗽、气短,查血常规白细胞12.93×109/L,中性粒细胞0.814,嗜酸性粒细胞0.031,血气分析正常,IgE 3 751 IU/ml。2016年10月7日查肺部CT(图2):双肺弥漫分布微结节,双肺马赛克征。肺功能:轻度限制性通气功能障碍,弥散功能重度下降,TLC(肺总量)实/预60.0%,FVC(用力肺活量)实/预63.2%,VCmax(最大肺活量)实/预61.5%,DCLO(肺一氧化碳弥散量)实/预36.8%,支气管舒张试验阴性,以“双肺微结节性质待查”入院。
图1 胸部部CT(2016-7-19):双肺多发片絮状影及微结节影
图2 胸部CT(2016-10-7):双肺弥漫分布微结节,双肺可见马赛克征
图3 胸部CT(2016-12-7):与2016-10-7对比,双肺弥漫微结节全部消失,双肺未见明显异常
入院查体:体温36.0℃,呼吸20次/min,心率86/min,血压106/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),口唇无发绀,无杵状指。双肺呼吸音略粗,双肺未闻及干湿啰音,未闻及爆裂音及胸膜摩擦音。
反复询问病史,患者经营小型电子产品淘宝店铺,否认动物、鸟类饲养史,但曾于“微信店铺”购买非正规品牌洗牙粉,并于发病前1周使用2次。入院查血常规:WBC 9.31×109/L,N 0.665%,嗜酸性粒细胞0.052(0.01 ~ 0.05);单一过敏原体外试验(食物8项):蘑菇+2级,IgE 166 IU/ml。支气管镜检查:未见新生物。肺泡灌洗液:细胞总数56×106/L,巨噬细胞38%(≤86%),淋巴细胞25.5%(<10%),中性粒细胞29%(<3%),嗜酸性粒细胞7.5%(<1%),CD4+/CD8+<1。气道分泌物送检(气管镜):涂片及培养未见细菌及真菌,涂片未见抗酸杆菌。肺功能:轻度限制性通气功能障碍,弥散功能中度下降(TLC实/预69.3%,FVC实/预68.7%,VCmax实/预66.2%,DCLO实/预47.8%)。
综合患者咳嗽、咳痰、气短症状,肺功能结果、典型肺部影像学表现以及肺泡灌洗液结果,本次入院诊断考虑为“外源性过敏性肺泡炎”。患者于2016年10月25日开始给予甲泼尼龙(40 mg,1次/d)以及保护胃黏膜等对症治疗,于2016年11月1日出院。出院后患者担心甲泼尼龙不良反应自行减量,2016年12月7日(甲泼尼龙24 mg,1次/d)复查肺部CT(图3):双肺微结节全部吸收。此后根据病情甲泼尼龙逐渐减量,2017年3月24日(甲泼尼龙16 mg,1次/d)复查肺部CT,双肺微结节影全部吸收后无复发。随访半年病情稳定,治疗痊愈。
2 讨论 EAA“雏形”为农民肺。Pepys[2]首次证实农民肺患者在接触发霉干草抗原后,血清中检测出沉淀抗体,根据其接触抗原种类,定义为“农民肺”,后提出“外源性过敏性肺泡炎”的命名。目前发现,EAA致病抗原种类繁多,主要包括细菌、真菌、动物蛋白质、植物蛋白质、低分子化合物、金属或其混合物[3]。根据接触的抗原物质种类不同,EAA又被命名为农民肺、蘑菇肺、饲鸽者肺、鹦鹉肺、皮毛工人肺等。EAA发病率较低,一项大型人群研究发现:该病在英国的发病率约为1/10万[4]。大部分EAA患者均为非吸烟患者,一项研究证实,香烟中的尼古丁可影响巨噬细胞活化,减少淋巴细胞增殖,从而抑制肺脏免疫系统,抑制EAA发病过程中的细胞免疫应答反应[5-6]。
EAA发病机制比较复杂,大部分发病机制尚不明确,遗传易感性、免疫反应、基因调节机制共同参与患者发病过程[7],易感个体吸入微小抗原颗粒(直径<5μm)后,被肺泡巨噬细胞吞噬,与特异性抗体和致敏T淋巴细胞产生反应,该过程主要涉及Ⅲ型及Ⅳ型变态反应[8-9]。
根据病程长短,EAA分为急性、亚急性和慢性3类。临床表现与吸入变应原强度以及接触变应原时间有关。急性EAA常于接触高浓度抗原颗粒后4 ~ 12 h出现流感样症状(发热、寒战、肌痛、头痛)和呼吸系统症状(干咳、呼吸困难、胸闷等)[9]。亚急性EAA常数周至数月出现症状,一般症状相对较轻,表现为逐渐加重的咳嗽、呼吸困难,也可表现为间歇性急性症状的发作。慢性EAA可由急性或亚急性EAA迁延而来,或可由于连续暴露于低浓度致敏环境中导致,表现为干咳、呼吸困难和发绀等。
对于疑诊EAA患者诊断,胸片诊断价值极为有限,特别在疾病急性和亚急性期,胸片可能是正常的[10]。不同阶段肺部CT表现存在较大差异。急性EAA患者肺部CT主要表现为类似肺水肿征象,大片磨玻璃影,部分区域融合。亚急性患者肺部CT典型表现为弥漫分布、小叶中心型磨玻璃结节,多分布在中下肺,大部分患者可见到气体陷闭马赛克征[11],本例患者肺CT表现为典型弥漫分布肺部微结节、马赛克征。慢性患者主要表现为牵拉支气管或细支气管扩张、肺大疱,网格影,部分患者出现胸膜下蜂窝肺。肺功能早期表现为弥散功能障碍,随着疾病进展,可出现限制性通气障碍,少数患者出现轻度气道阻塞以及气道高反应性。外周血嗜酸性粒细胞升高,IgE一般正常,部分EAA患者血清中可检测出针对特异性抗原的沉淀抗体。EAA患者接触致敏源后,支气管肺泡灌洗液(BALF)T淋巴细胞数明显升高,尤其是CD8+细胞数明显增加,导致CD4+/CD8+比例显著降低,平均值在0.5和1.0之间[1]。
避免过敏原接触是最重要的预防及治疗手段,单纯轻微呼吸道症状,脱离过敏原环境后症状可自行缓解,无需特殊治疗。中重度患者脱离过敏原环境后,如症状不能自行缓解,糖皮质激素是治疗EAA的有效药物,经验性治疗方案为0.5 ~ 1 mg/(kg·d)。亚急性及慢性一般4 ~ 8周开始逐渐减量,维持剂量为10 mg/d,亚急性EAA患者糖皮质激素疗程一般3 ~ 6个月,慢性EAA患者维持治疗时间更长,需根据临床症状、肺功能结果及影像学表现等决定停药时间[1,8,12]。