早期乳腺癌保乳手术和改良根治术的临床疗效比较

王 泽，王建东，陈晓燕，王淼煜，刘丰源

解放军总医院，北京 100853 1普通外科；2呼吸内科

随着医疗技术的发展及人民健康意识的不断提高，我国乳腺癌患者生存率明显提高，5年生存率约为73.0%[1]，在医疗水平发达的大城市可达80%[2]。与此同时，广大女性对乳腺癌术后乳房的外形有了更高的要求。传统乳腺癌改良根治术虽可达到较好的根治效果，但术后乳房缺失会影响患者的生活质量和心理状态，不利于患者的预后。由于乳腺癌保乳手术可保留部分乳房，符合现代女性对美学的需求，能显著改善女性的生活质量和心理状态[3-4]。目前针对早期乳腺癌的保乳术已在许多发达城市推广，但医疗水平相对落后的地区仍在沿用改良根治术。本研究通过回顾性分析于我院行改良根治术和保乳术的235例早期乳腺癌患者的临床资料，比较两种术式的临床疗效，为保乳术的推广提供一定的临床依据。

资料和方法

1 资料收集 选择2008年1月1日- 2012年4月30日本院收治的237例早期乳腺癌患者的临床资料。

2 手术适应证 1)保乳术适应证和禁忌证参考《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[5]。适应证：①肿块单发或局限于同一象限；②肿块直径＜3 cm；③肿块距乳头距离＞3 cm；④无全身结缔组织疾病；⑤肿块与乳房大小比例适中，不影响术后美观；⑥患者自愿接受保乳治疗并具有接受综合治疗的经济条件。禁忌证：①曾行患侧乳腺或胸壁放疗；②存在活动性结缔组织病；③妊娠期；④多中心及多灶病变；⑤经局部的广泛切除后，乳房切缘为阳性，而再次切除后，仍无法保证病理切缘为阴性。本实验符合医院伦理委员会要求并通过审批。2)改良根治术适应证：①临床Ⅰ期和腋窝无明显淋巴结转移的Ⅱ期乳腺癌；②Ⅲ期中锁骨下和胸小肌后无明显淋巴结转移，胸肌未受侵；③全身情况良好，无严重脏器疾病。禁忌证：①Ⅱ期肿瘤位置较深累及胸大肌；②病例资料不全。

3 手术方法 1)保乳术：采用乳房及腋窝双切口，根据肿瘤位置、乳房大小及下垂度选择弧形、放射或横行切口。若肿瘤位于乳房尾部，可采用单个切口。除原发病灶外，至少应将距肿瘤边缘2 cm的正常乳腺组织切除，包括胸大肌筋膜。将标本的不同方位分别缝线予以标记，在空腔内剔除内、外、上、下、基底及表面切缘，进行快速冷冻病理检查，保证各切缘均为阴性，如出现阳性则需扩大切除。2)改良根治术：采用保留胸大小肌的Auchincloss改良根治术，即切除乳房并行同侧腋窝淋巴结清扫，淋巴结清扫第Ⅰ、Ⅱ水平。

4 辅助治疗 改良根治术患者根据术后复发因素风险评估是否需要放疗，保乳术后患者均行术后放疗。两组患者术后根据分子分型及复发风险选择合理的化疗方案，激素受体阳性患者根据是否绝经选择内分泌治疗药物。

5 随访 随访自2008年1月1日开始至2017年4月30日结束。通过电话或患者门诊复查的形式对所有患者进行随访，首次随访时间为术后3个月。术后2年内每3个月复查1次，第2 ～ 5年每半年复查1次，复查内容包括乳腺B超、触诊体检等，钼靶每年1次，胸腹部CT、骨扫描用于有症状的患者。终点事件为患者发生不良预后事件，不良预后包括患者乳腺肿瘤复发、出现其他器官转移和因乳腺癌及其并发症导致死亡。无病生存期(disease free survival，DFS)定义为乳腺癌治疗后到乳腺癌复发或因各种原因出现死亡的时间。删失定义为患者失访、拒绝访问、中途退出、死于其他与研究无关的原因。

6 美容效果评价 对两组患者术后1年的乳房美容疗效进行评定[6]。优：双乳对称及外观正常，两乳房外形无明显差异，两个乳头水平高度之间相差≤2 cm；良：双乳对称且外观大致正常，两个乳头水平高度相差3 cm；差：双乳不对称且外形明显较对侧小，两个乳头水平高度相差＞3 cm。优良率=(优+良)例数/总例数。

7 统计学分析 应用SPSS22.0统计软件进行统计分析，计量资料(年龄)比较采用t检验，计数资料(TNM分期、淋巴结转移、病理类型等)比较采用χ2检验或Fisher精确检验，等级资料用秩和检验。Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-rank检验两种手术方式的生存率差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者临床病理特征比较 本研究共纳入237例患者，其中保乳组110例，改良根治组127例。入组时两组患者在年龄、淋巴结转移、肿瘤大小、病理类型构成方面差异均无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。见表1。

2 两组预后比较 术后至少随访5年，237例患者中共失访12例(5.06%)。期间保乳组局部复发4例，复发率3.6%；远处转移6例，转移率5.4%；与疾病有关死亡7例，无病生存率93.6%。改良根治组局部复发6例，复发率4.7%；远处转移9例，转移率7.0%；与疾病有关死亡10例，无病生存率92.1%。两组差异均无统计学意义(表2)，无病生存曲线见图1。

3 两组美容效果比较 保乳组优51例，良41例，差18例，优良率86.36%；改良根治组中优21例，良58例，差48例，优良率65.85%。两组患者美容效果比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义(Z=-5.162，P＜0.001)。见表3。

图1 保乳组和改良根治组组无病生存曲线Fig. 1 Kaplan-Meier analysis of two groups

讨 论

乳腺癌是常见的恶性肿瘤之一，近年来发病呈年轻化的趋势。由于我国居民体检意识增强和钼靶等筛查技术的提高，许多乳腺癌患者早期即被发现，治疗模式已从“最大的可耐受的”转变为“最小的有效的”。因此，保乳手术在早期乳腺癌治疗中的地位日益重要。但受多种因素的制约，保乳术仅在部分发达城市实行，大多数地区仍在实施改良根治术。本文通过比较保乳术与改良根治术的临床疗效，以探讨更加适宜的手术方法。

表1 两组患者临床病理特征比较Tab. 1 Demographic and clinical characteristics of two groups

表2 两组预后比较Tab. 2 Prognosis of two groups (n, %)

表3 两组美容效果比较Tab. 3 Cosmetic effects of two groups

我国的多中心临床试验已表明，保乳术与改良根治术远期临床疗效不存在差异[7]。早期乳腺癌患者行改良根治术的10年复发率为4% ～ 9%[8]。而保乳术加术后综合治疗患者的10年复发率仅为3% ～ 6%[9-10]。本次研究发现，保乳手术组患者的局部复发率、远处转移率、5年DFS与改良根治组相比差异无统计学意义，提示保乳术在治疗早期乳腺癌上同样有效。这与杨林东和李芹[11]的研究结果相似。2015年圣安东尼奥国际乳腺癌会议上Van Maaren报告分析了来自荷兰癌症登记库的数据，结果表明与改良根治术相比：1)接受保乳治疗患者的10年OS获益更大，死亡风险下降18%(P＜0.001)；2)对于分期为T1N0M0的患者，接受保乳治疗可提高10年DFS(P=0.014)[12]。此研究进一步提示早期患者更适宜行保乳术。研究表明，掌握严格的手术适应证及保证手术切缘阴性是保乳术成功的关键。2014年美国外科肿瘤学会放射肿瘤分会关于保乳手术切缘指南，明确了切缘阴性标准：染料标记的切缘阴性[13]。切缘的取材方式以及切缘与肿瘤的距离一直是世界各国乳腺外科争议的焦点。我院主要采取肿瘤腔体内剔除的方式处理切缘，即肿块切除离体后，在残腔内按照切除肿块方位，剔除上、下、内、外、表面、基底的切缘组织，送术中冷冻病理检查。因切缘阳性与局部复发密切相关，如有累及则须再次扩大切除至切缘阴性。如果切缘持续阳性，则需放弃保乳手术，改做改良根治术。

保乳术后能否获得良好的美学效果一直是医生和患者关心的问题，也是衡量保乳手术成功的指标之一。本研究中保乳术后美容效果优良率为83.6%，优于改良根治组，与其他研究结果基本一致[14]。提示保乳术在保证疗效的同时，提高了术后美容效果。保乳术患者由于保留了乳房外形从而减轻了心理负担，患者因家庭和社会所产生的压力得到了充分缓解，因而生存质量明显好于行改良根治术的患者[15-16]。

在欧美国家保乳手术已经成为早期乳腺癌的首选术式，50%以上的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人接受了保乳手术，但中国研究数据显示保乳手术仅占30%[17]。从全国范围看，大多数Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌还在沿用改良根治手术，这样的现况不免令人唏嘘[18]。我国保乳手术比例较低的原因：1)中国尚未开展针对乳腺癌的规范化筛查，早癌检出率低；2)我国对于乳腺癌最新治疗策略的宣传科普力度不足；3)能够进行手术治疗的医院对于术后放疗的准备不充分。

综上所述，保乳术临床疗效与改良根治术相当，但保乳术美容效果更好，更能改善患者生活质量，有利于患者心理健康。相信随着整形保乳术的广泛开展及对保乳术安全性的认识，保乳术将逐渐取代改良根治术，成为早期乳腺癌患者的首选术式。