海南西部地区围生儿先天性心脏病危险因素的调查

刘振华，廖海燕，刘 京，尤共平，张晓蕾，徐小兰，符春荣，王 微

儋州市人民医院，海南那大 571799 1超声医学科；2妇产科

先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)是围生儿出生缺陷疾病中较为常见的类型，也是导致围生儿死亡的主要原因，给社会和家庭带来沉重的精神和经济负担[1]。我国每年新增加CHD患儿12 ～ 15万例，已成为影响人口生存质量的重大公共卫生问题[2]。目前，关于CHD的发病机制尚未明确，多数学者认为是基因遗传和环境因素共同作用的结果。尽管CHD影响因素的研究已有相关文献报道[3-4]，但究竟哪些因素可导致CHD尚无一致结论。本研究分析海南西部地区围生儿先天性心脏病的危险因素，为优生优育和采取有针对性的干预措施提供参考依据。

对象和方法

1 研究对象 2012年1月- 2017年12月海南西部地区15家医疗机构按母亲分娩时间顺序连续收集1 382例经超声心动图确诊为CHD的围生儿为病例组。纳入标准：符合WHO规定围生期Ⅰ的统计标准，即妊娠满28周至分娩后7 d内的胎儿及新生儿(包括活产、死胎、死产及产后7 d内死亡者)；均填写《出生缺陷儿/配对儿登记卡》。排除标准：合并其他先天畸形、染色体疾病或遗传性疾病；诊断不详、不能配合本次研究者。采取1∶1配对病例对照研究的方法，另选择无心脏缺陷的健康围生儿1 382例作为对照组，两组的配对条件是性别相同、居住地相同(以县为单位)、出生时间前后相差3个月以内、胎龄相差4周以内、出生体质量相差1 kg以内。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，并与家属签署知情同意书。

2 调查问卷 在查阅相关文献，并结合专家意见的基础上，自行设计调查问卷表，由经过专门培训的调查员采用面对面问答和电话问答相结合的方式进行调查。调查内容主要包括：1)孕妇一般情况，年龄、居住地、教育程度、孕产史、异常生育史、出生缺陷家族遗传史、X线接触史、工作环境污染、吸烟、饮酒、房屋装修、孕早期感染、梅毒感染等；2)围生儿情况，出生日期、性别、胎龄、胎数等；3)丈夫情况，民族、居住地、年龄、教育程度、工作环境、不良生活习惯、家族遗传史等。

3 质量控制 成立问卷调查小组，调查人员在调查之前均进行系统的培训。所有病例需至少两名经验丰富的副主任医师共同确诊，严格按照诊断标准慎重选择研究对象。调查结束后由专门的问卷审核员对所有问卷进行复核，发现错误及时访问更正，进行双人双录入。

4 统计学分析 采用SPSS20.0统计软件进行分析，计数资料以百分率(%)表示，率的比较采用χ2检验。单因素分析筛选可能的相关因素，将单因素分析中有统计学意义的项目采用多因素Logistic逐步回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 CHD患儿的一般资料 在1 382例CHD患儿中，胎儿占3.8%(52/1 382)，新生儿占96.2%(1 330/1 382)；男性占56.0%(774/1 382)，女性占40.2%(556/1 382)，性别不详占3.8%(52/1 382)；汉族占97.1%(1 342/1 382)，少数民族占2.9%(40/1 382)。CHD的种类以室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭最常见。见表1。

2 CHD危险因素的单因素分析 病例组与对照组的父亲年龄、母亲年龄、居住地、胎数、孕期使用计算机情况比较，差异均无统计学意义(P均＞0.05)。父亲受教育程度、母亲受教育程度、异常生育史、CHD家族史、孕期饮酒、孕期吸烟、烫发或染发、孕早期感染、孕早期服用药物、孕期放射线接触史、房屋装修、工作环境污染及母亲梅毒感染与CHD发生有关，差异均有统计学意义(P均＜0.05)。见表2。

3 CHD危险因素的多因素Logistic逐步回归分析以是否发生CHD为因变量(病例组：Y=1，对照组：Y=0)，将单因素分析中有统计学意义的项目：父亲受教育程度、母亲受教育程度、异常生育史、CHD家族史、孕期饮酒、孕期吸烟、烫发或染发、孕早期感染、孕早期服用药物、孕期放射线接触史、房屋装修、工作环境污染及母亲梅毒感染为自变量，按α=0.05水平将该13个项目进行多因素Logistic逐步回归分析，结果显示异常生育史 [OR(95% CI)：2.614(1.718 ～ 3.926)]、孕期饮酒 [OR(95% CI)：4.182(2.956 ～ 5.862)]、孕期吸烟[OR(95% CI)：4.526(3.215 ～ 6.913)]、孕早期感染[OR(95% CI)：2.317(1.502 ～ 3.473)]、孕早期服用药物 [OR(95% CI)：5.112(3.426 ～ 8.104)]、孕期放射线接触史 [OR(95% CI)：9.204(5.802 ～ 20.624)]、房屋装修 [OR(95% CI)：7.318(4.517 ～ 12.438)]、工作环境污染 [OR(95% CI)：2.873(1.768 ～ 4.305)]及母亲梅毒感染 [OR(95% CI)：8.916(5.308 ～ 16.127)]是发生CHD的独立危险因素(P均＜0.05)。见表3。

表1 CHD的类型及构成比Tab. 1 Type and composition ratio of CHD

表2 CHD危险因素的单因素分析Tab. 2 Univariate analysis of risk factors of CHD (n, %)

表3 CHD危险因素的多因素Logistic逐步回归分析Tab. 3 Multivariate logistic stepwise regression analysis of risk factors for CHD

讨 论

海南西部地区出生人口居海南省首位，围生儿CHD的发病率近年来有上升趋势。因此，了解海南西部地区围生儿CHD的危险因素，开展有针对性的预防措施，对降低本地区CHD的发病率和提高我国人口素质具有重要的意义。以往研究主要是对已出生儿童的发病率和发病原因进行分析[5]，导致部分严重畸形、流产的围生儿数据未能纳入分析，造成研究结果存在偏倚。为避免上述情况，本研究利用产前筛查、产前诊断的方法收集数据，对可能影响CHD的相关因素进行单因素及多因素Logistic逐步回归分析，以期为CHD的早期预防提供依据。

本研究结果显示，异常生育史、孕期饮酒、孕期吸烟、孕早期感染、孕早期服用药物、孕期放射线接触史、房屋装修、工作环境污染及母亲梅毒感染是发生CHD的独立危险因素，其中孕期放射线(X线)接触史是CHD的重要影响因素，其OR(95% CI)值高达 9.204(5.802 ～ 20.624)。李娅妮等[6]研究亦发现，孕早期接触放射线为CHD发生的主要危险因素。接触放射线会造成胚胎畸形或发育不良，如一些妊娠妇女在胎儿甲状腺及器官开始形成时期接触类似同等量的辐射，则可能会导致胎儿甲状腺消融，出生后生长迟缓而导致智商降低。因此，孕妇怀孕早期应该避免接触放射线，以免对胎儿的正常发育造成伤害。

房屋装修后室内空气中存在甲醛、氨气、苯及其化合物可在一定程度上影响胎儿的正常发育，与CHD的发生有关联。Wong等[7]研究表明，母亲孕期暴露于房屋装修与CHD后代的风险显著相关。项瓯[8]研究也认为，母亲孕前或孕期居屋装修是CHD发病的危险因素，其OR(95% CI)值为15.240(5.945 ～ 39.068)。工作环境中的空气污染物、有机溶剂、邻苯二甲酸盐或烷基酚酸类化合物可影响精子数量和质量，并可增加后代CHD的发病风险。陈晓媛等[9]研究也显示，父母工作环境污染暴露 (OR=2.88，95% CI：1.86 ～ 4.47)是造成婴幼儿先天性心脏病发病的独立危险因素。孕期饮酒可增加永存动脉干发生的风险，且其发生风险与饮酒频率及饮酒量有关。Mateja等[10]研究认为，孕期饮酒可明显增加胎儿心脏出生缺陷的风险，而当饮酒和吸烟同时存在时，胎儿心脏畸形的风险更大。香烟中的多种有害物质可通过胎盘危害胎儿，孕期吸烟会显著增加胎儿出生缺陷的发病风险[11]。谢若欣等[12]对珠海地区CHD相关的主要危险因素进行Logistic回归分析筛查，结果亦发现孕期吸烟 (OR=1.52，95% CI：1.13 ～ 2.04)是胎儿患CHD的高危因素。装修材料、工作环境污染、孕期饮酒和孕期吸烟等均可导致精子或卵子发育异常，造成受精后胚胎的异常发育，进而影响胎儿的心脏发育。因此，孕妇应该避免暴露于有害物质环境中，在孕期避免酒精和吸烟对胎儿的危害。

不良生育史主要指孕妇既往有自然流产、死胎、死产、生育出生缺陷儿等病史。导致不良生育的原因主要与遗传因素有关，其中染色体异常是重要原因。曲艳吉等[13]研究也表明，孕妇既往有异常生育史与胎儿CHD的发生有关(OR=2.29，95% CI：1.75 ～ 3.01)。孕早期感染是CHD发生的危险因素之一，可能是引起感染的病原体主要以病毒为主，而病毒感染与细胞凋亡有关，细胞凋亡参与了心脏形态发生过程，影响心脏流出道的发育，进而导致CHD的发生。国内有研究显示，怀孕早期有病毒感染史的孕妇胎儿CHD的发生率明显高于无病毒感染者[14]。本研究中孕早期服用药物主要为保胎药物、抗生素、抗病毒类药物，孕早期服用药物可使CHD的发病风险增加4.112倍。张军喜等[15]研究也表明，停经后服用过药物是CHD发生的独立危险因素(OR=2.617，95% CI：1.224 ～ 5.594)。母亲梅毒感染也是胎儿CHD发病的主要危险因素，与聂志强等[16]研究结果一致。此外，本研究中父母受教育程度、CHD家族史、烫发或染发不是发生CHD的独立危险因素，与既往研究结果不同[17-18]。这可能与研究人群及地区不同，CHD的危险因素存在一定差异有关。因此，孕妇在妊娠期应合理膳食，适当体力活动，尽量避免孕早期服用药物，并做好产前筛查和产前诊断。

综上所述，影响海南西部地区围生儿CHD发生的危险因素是多方面的，既有环境危险因素又有遗传因素，同时还与母亲的生活行为习惯有关。我们应积极开展孕前的预防及孕期的早期诊断工作，降低CHD的发生率，提高海南西部地区人口的整体健康。但本次研究由于缺少民族、文化背景、医疗保健差异下CHD的危险因素研究，其结果可能有一定的偏倚，还有待进一步开展较大规模的前瞻性研究。