神经型布氏杆菌感染致对称性脑白质病变1例报道
2018-12-28马玉宝张芳芳何孜姿张家堂于生元
马玉宝,张芳芳,韩 珣,孙 慧,何孜姿,曹 雅,石 强,张家堂,于生元
解放军总医院 神经内科,北京 100853
布氏杆菌病是一种人畜共患传染病,近年神经型布氏杆菌病报道不少,但引起对称性脑白质病变少见[1]。我院成功救治1例对称性脑白质病变的神经型布氏杆菌病病例,现报道如下。
1 病例资料 患者女,22岁,未婚,学生,河北保定,主因“间断发热6 d,间断抽搐、意识不清19 h”入我院。既往体健,无明确疫区接触史;患者于2017年8月12日出现发热,体温最高38℃,伴腰腿肌肉酸痛,周身力弱,于保定某诊所按“上感”治疗,静滴氨曲南、丁胺卡那霉素,当日体温恢复正常,周身酸痛有所缓解。8月16日17∶00左右周身力弱更明显,行走需搀扶,发作抽搐1次,表现为意识不清,双眼上翻,口吐白沫,牙关紧闭,肢体强直,2 ~3 min后抽搐缓解,意识未恢复。于18∶00转至当地人民医院急诊,仍意识不清,反复呕吐3次,为胃内容物。行头部CT未见异常,血常规、血生化未见明显异常,予对症治疗。为求进一步诊治转往我院,途中抽搐1次,予地西泮10 mg静推后抽搐症状缓解。于当日23∶00入我院急诊,入院后呈昏迷状态,测体温37.8℃,颈抵抗阳性,腰穿压力正常。脑脊液常规:总细胞6×106/L,白细胞0,蛋白定性试验阳性,生化:蛋白2 898.5 mg/L,糖4.7 mmol/L,氯化物123.6 mg/L。行头部MRI:双侧额、颞、顶、枕叶白质见较对称斑片状等T1、稍高T2信号、FLAIR呈高信号(图1)。肺CT提示:坠积性肺炎。患者发热、抽搐发作伴周身酸痛,脑脊液糖、氯化物正常,蛋白高,诊断考虑病毒性脑炎可能性大,脑白质病变待查,同时合并坠积性肺炎。予更昔洛韦抗病毒,甘露醇脱水降颅压,利奈唑胺、美平抗感染治疗。经急诊治疗14 h后,患者意识状态有改善,呈昏睡状态,于2017年8月18日13:00急诊以“抽搐,脑白质病变性质待查,吸入性肺炎”收入我科。入院查体:体温37.8℃,脉搏72/min,呼吸18次/min,血压106/52 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),颈部皮肤有红色皮疹,高出皮肤,无痒感,双下肺呼吸音低,左下肺可闻及湿啰音,未闻及哮鸣音,心界无扩大,心率72/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,无压痛、反跳痛。神经系统查体:意识呈昏睡状态,大声呼喊能睁眼,反应迟钝,语言查体不完全合作。脑神经查体大致正常,四肢可见自发活动,四肢肌张力正常,四肢腱反射正常,双侧病理征(-),颈抵抗,颏胸4横指,克氏征阳性,布氏征阴性。腰穿压力正常,白细胞0,蛋白定性试验阳性↑,蛋白2 898.5 mg/L,糖、氯化物正常。诊断为病毒性脑炎,予抗病毒治疗,小剂量激素对症治疗。合并吸入性肺炎,给予美平、利奈唑胺抗感染治疗。于8月20日意识清醒,头痛头晕好转。于8月22日复查颅脑MRI示双侧对称性脑白质病变,间质性水肿,脑膜强化,波普分析未见增殖性改变,灌注减低(图2)。查血布氏杆菌凝集试验阳性,诊断更改为神经型布氏杆菌病,给予头孢曲松2.0 g/d、米诺环素0.1 g口服2次/d、利福平0.45 g 1次/d治疗,同时应用小剂量激素及甘露醇脱水降颅压对症治疗。患者意识改善后查体发现左下肢肌力4级,左侧腹股沟以下痛觉减退。行腰骶部MRI检查,提示有软脊膜强化(图2I),考虑病变累及腰骶脊髓和神经根。按布氏杆菌病治疗后症状持续改善,复查颅脑MRI示脑白质水中明显改善,脑膜强化不明显(图3)。于2017年9月6日出院。继续于保定人民医院治疗,4周后改为多西环素0.1 g 2次/d、头孢克洛0.125 g 2次/d口服,并出院。发病2个月后于我院复诊,症状完全改善,颅脑MRI正常。
2 讨论 布氏杆菌病呈世界性分部,北美洲发病率最高,在我国主要分部在内蒙古、新疆等以牧业为主地区[2-4]。人患布氏杆菌病主要通过接触患有布氏杆菌病的牲畜,可通过进食含布氏杆菌的食物。本例患者生活在保定非疫区,也无明确疫畜接触史,患病的可能原因是食用未熟含布氏杆菌食物。
神经型布氏杆菌病一般表现为脑膜炎、脑炎临床症状,主要为头痛、发热、抽搐及精神症状[5-6]。神经型布氏杆菌病在不同阶段临床表现各异,脑脊液改变也不典型,早期容易被误诊[7]。诊断需除外其他相关性疾病。本例患者表现为头痛、癫痫发作,与病变累及脑膜有关,意识不清与脑白质病变颅高压有关,左下肢无力与腰骶神经根受累有关(图2)。发病类似于病毒性脑炎的临床特点,入院给予抗病毒治疗,后查血布氏杆菌凝集试验阳性,并按神经型布氏杆菌病治疗,症状逐渐改善,最终明确诊断为神经型布氏杆菌病。
图1 2017年8月17日颅脑MRI A:T1未见明显异常; B:T2双侧脑白质间质性水肿; C:DWI基本正常; D:Flair像可见双侧脑白质间质性水肿
图2 患者2017年8月22日颅脑MRI+增强 A:T2脑白质水肿较前有加重; B:T1双侧脑白质稍短信号; C:DWI未见明显异常; D:Flair双侧脑白质间质性水肿较前加重;E:增强扫描可见软脑膜轻度强化;F:灌注扫描可见双侧脑白质灌注减低; G、H:波普扫描正常;I:2017年9月1日可见腰骶硬脊膜和软脊膜强化
图3 患者2017年8月28日颅脑MRI+增强 A:双侧脑白质间质性水肿减轻;B:T1未见明显异常;C:DWI未见异常;D:Flair双侧脑白质间质水肿明显减轻; E、F:增强扫描软脑膜强化不明显
根据Al-Sous等[8]报道神经型布氏杆菌病颅脑MRI可分为4种改变:正常、炎性反应改变、脑白质病变、血管炎改变。本患者增强颅脑MRI示软脑膜、软脊膜强化(图2E、图2I)符合脑膜炎、脊膜炎特点,属于布氏杆菌病肉芽肿性炎性病变;而本例患者最大特征性改变是双侧对称性深部脑白质长T2信号(图1B、图1D、图2A、图2D、图2G、图3A、图3D),属于广泛脑白质病变。不对称性脑白质病变临床报道常见,而广泛对称性改变实属罕见,其病因不详,可能的原因为感染后诱发了免疫介导反应[4]。这种沿脑室周围广泛脑白质病变类似于多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、淋巴疾病,但区别在于这些病变常不局限,也无明显强化[8-9]。
神经型布氏杆菌病治疗应联合应用有较强细胞内和中枢神经系统渗透作用的抗生素,本例患者应用头孢曲松、米诺环素、利福平、多西环素等治疗,治疗2个月余症状完全恢复正常,疗效确切。
综上,神经型布氏杆菌病早期可表现为类似病毒性脑膜炎症状,颅脑MRI可表现为特征性对称性沿脑室周围广泛脑白质长T2及Flair高信号,米诺环素、利福平、多西环素等药物治疗有效。