18例艾滋病合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的手术治疗

贾婧杰，鲍诗平

首都医科大学附属北京佑安医院 耳鼻咽喉头颈外科，北京 100069

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生的血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。其病因复杂而多样，上气道狭窄是其重要影响因素，睡眠疾病研究和鼻腔、咽腔扩容术的不断发展，使该病可通过手术治疗改善通气，缓解OSAHS症状。随着我国艾滋病防治工作的深入开展，以及高效抗逆转录病毒治疗的推广，HIV感染者/AIDS病人生存质量获得很大改善，寿命也得到大幅延长[1-2]。同时AIDS合并外科疾病对手术治疗的需求也不断增多[3]。据统计抗HIV阳性者并发耳鼻咽喉头颈部疾病的概率为 40% ～ 60%[4]。Barzan 等[5]发现 210 例抗 -HIV阳性者中，患有耳鼻咽喉头颈部疾病者高达84%，影响患者的生活质量。本文针对我科收治的18例HIV/AIDS合并OSAHS患者的病因、临床特征、治疗方法及疗效进行探讨，为此类患者的外科治疗提供参考。

资料和方法

1 资料 选取2015年1月- 2018年4月就诊于我科的HIV/AIDS合并OSAHS患者18例，均为男性；年龄17 ～ 48(32.16±9.05)岁。全部经当地CDC确认抗-HIV阳性，应用流式细胞仪测定外周抗凝血标本中的CD4+T淋巴细胞数，均符合美国CDC发布的HIV/AIDS诊断标准。均排除口腔病变、全身疾病引起的舌体增大、黏液性水肿、肥胖症等导致的OSAHS。

2 诊断标准 按照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科专业委员会制订的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南》[6]中诊断和病情分度标准，临床有典型的睡眠时打鼾及呼吸不规则、白天嗜睡，经多导睡眠图(polysomnography，PSG)监测提示每夜7 h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或呼吸紊乱指数(apnea hypopnea index，AHI)≥5次/h诊断为OSAS，AHI 5 ～ 15次/h为轻度，AHI 15 ～ 30次/h为中度，＞30次/h为重度。

3 方法 1)PSG检测采用多导睡眠分析系统(澳大利亚compumedics公司RB170型)。监测前24 h嘱患者禁用镇静药物及酒、咖啡、浓茶等兴奋性饮料。监测时间为晚10：00 -次晨7：00，睡眠时间均超过7 h。记录患者整夜睡眠时的脑电、眼动、颏肌电、心电、脉搏、口鼻气流、胸腹式呼吸、血氧饱和度等参数，并记录患者的体质量指数、最长呼吸暂停时间、最长低通气时间、AHI指数、最低/平均血氧饱和度。原始数据自动分析后，全部经人工复核修正。2)根据患者病因、OSAHS不同分度进行个体化手术治疗。3)来院复查或电话随访，内容包括采取何种治疗方法，治疗后打鼾、憋气、白天嗜睡状况、记忆力和精神改善情况等。4)术前术后嗜睡评分，应用Epworth嗜睡量表(ESS)评价。

4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，组内比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以Md(range)表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 诊断与分度 18例患者中均有不同程度打鼾、呼吸暂停、嗜睡、易疲劳等OSAHS症状，其中轻度OSAHS 9例，中度OSAHS 7例，重度OSAHS 2例。最低血氧饱和度63% ～ 89%(80%±6.73%)。伴随症状有咽部异物感、反复咽痛、持续性鼻塞。11例患者病因为扁桃体肥大和(或)慢性扁桃体炎，7例患者病因为鼻中隔偏曲患者和(或)慢性肥厚性鼻炎。18例患者CD4+T淋巴细胞中位数537(337 ～ 910)/μl。本组患者按照体质量指数分为正常13例、超重3例、肥胖2例。患者PSG监测结果如表1所示。

2 手术疗效 本组11例行低温等离子刀扁桃体切除手术，7例行电视鼻内镜下鼻中隔矫正术和(或)低温等离子刀下鼻甲黏膜下消融术。随访3个月，16例经治疗后OSAHS症状完全消失，2例症状明显改善，偶有呼吸暂停，白天无嗜睡症状，精神状态良好。两组术后ESS评分较术前下降(P均＜0.05)，见表 1。

讨 论

OSAHS对于身体健康的影响，不单局限于睡眠质量降低、白天困倦、注意力不集中、记忆力下降、警觉程度降低等，其与呼吸系统、心脑血管系统、神经系统疾病密切相关，是缺血性心脏疾病如心绞痛、心肌梗死的重要危险因素之一。OSAHS是上气道阻塞的代表性疾病，在解剖结构上主要涉及鼻腔、咽腔两个关键环节，表现为解剖结构异常、炎症反应和神经肌肉功能调节障碍三个关联因素之间相互作用和转化。OSAHS的治疗方法很多，如正压呼吸机、口腔矫正器、腭垂腭咽成形术、鼻腔扩容术等，临床应用中均可取得良好的效果。但是不同的患者需进行详细的术前检查、评估、治疗，制订个体化治疗方案，才能使患者获得最大的治疗收益。

本研究的扁桃体肥大和(或)慢性扁桃体炎患者中，扁桃体Ⅲ度肿大占72.7%。HIV/AIDS合并扁桃体肥大或慢性扁桃体炎时，外周血中细胞免疫功能出现抑制，CD4+T细胞数减少，但在扁桃体组织局部发现细胞免疫抑制现象受到影响，呈现免疫激活现象[7]。推测此类患者扁桃体增生与HIV感染后扁桃体局部免疫激活有关。肥大的扁桃体组织占据咽腔容积，睡眠时舌体后缀，进一步挤压口咽气道，使患者出现打鼾、张口呼吸、憋气、憋醒症状。患者行低温等离子双侧扁桃体切除手术后，咽腔容积明显扩大，OSAHS症状可明显改善或消失。

表1 18例HIV/AIDS合并OSAHS患者睡眠监测指标及ESS评分Tab. 1 PSG characteristics and ESS score of 18 HIV/AIDS patients with OSAHS

据统计，50%以上OSAHS患者会出现不同程度的鼻塞情况[8]，主要表现为鼻中隔偏曲、中、下鼻甲肥大、中鼻甲呈泡状结构、中鼻甲外张等。吸气时鼻腔阻力增大，咽腔负压增加，咽腔软组织顺应性增加，夜间睡眠过程中气流对软腭的冲击加大，软腭运动幅度增大，患者会出现夜间睡眠打鼾，若患者咽腔完全塌陷时，则发生呼吸暂停[9-10]。Nakata等[11]对12例OSAHS患者进行鼻腔手术治疗，术后鼻阻力明显下降，最低血氧饱和度明显上升，但呼吸暂停的次数并没有减少。黄谦等[12]对21例鼻气道狭窄合并OSAHS患者进行鼻内镜手术，术后13例患者症状完全消失，另外8例症状减轻，对合并鼻堵的OSHAS患者，如果AHI值较低，鼻腔狭窄确是其唯一病因，鼻腔扩容术可取得良好疗效。本研究中鼻腔组术前AHI指数14 ～ 23次/h，通过个体化的鼻腔扩容手术，如针对鼻中隔偏曲行鼻中隔矫正，并根据对称性原则，行下鼻甲骨折外移、低温等离子下鼻甲黏膜下消融，调整双侧结构，扩大鼻腔有效通气容积，改善鼻腔通气，降低鼻腔阻力，减少上气道阻塞，术后患者打鼾、呼吸暂停等症状消失，考虑鼻腔气道狭窄为其OSAHS的单一病因。

相比PSG检查，ESS量表是一种相对简便、成本较低的睡眠障碍诊断方法。从本项研究结果中可以看出，扁桃体组患者切除双侧扁桃体后，ESS评分由术前(14.54±3.61)分下降至(8.00±2.65)分(P＜0.05)；鼻腔组患者经鼻腔结构矫正术后，ESS评分由术前(15.29±1.60)分下降至(7.00±1.91)分(P＜0.05)，说明从主观上OSAHS患者的病情得到显著改善。有研究比较PSG联合ESS量表评价OSAHS手术效果，提示主观评估结果和客观检查数据之间仍然可能存在较大的偏差。推测可能的原因为ESS量表是对患者进入睡眠状态难易程度的评估，受主观因素影响较大，而且评估条件较为单一[13-14]。因此，对于准确判断OSAHS患者的病情，需要综合多项检查结果进行分析，避免选择不合理的治疗方案。本研究由于多位外地患者无法来京行术后PSG检查，故术后PSG监测结果不全，无法做出主客观比较。

对于HIV/AIDS合并OSAHS需行手术治疗时，特别要注意患者免疫功能评估、感染风险评估、职业防护。术前严格评估手术适应证、进行详细的术前检查，特别是CD4+T淋巴细胞数量测定。在全身情况允许、各项辅助检查结果特别是涉及影响麻醉、手术的辅助检查结果均正常，即可耐受手术且无艾滋病症状时，可以手术治疗[15-16]。CD4+T淋巴细胞数量是评估患者免疫功能、感染风险的重要指标，但是在临床工作中需个体化诊疗，走出传统的单纯凭CD4+T淋巴细胞数量决定是否手术、CD4+T淋巴细胞低作为绝对手术禁忌证的误区[17-18]。本组18例患者CD4+T淋巴细胞数均大于200个/ul，在无手术禁忌证的情况下，行手术治疗，术后未见感染。

在制订HIV/AIDS患者手术方案、具体实施过程中，需做好围术期各项工作；医务人员应加强艾滋病相关知识培训，增加防护知识及意识；术前应关注患者心理状态，加强心理疏导，减轻其心理压力，增加自信心及对医务人员的信任；全面彻底的术前检查，评估患者手术耐受能力；术前与患者及家属交代病情、手术适应证、风险及并发症，以及HIV感染所造成的病理生理方面变化可增加术后感染、伤口愈合困难等并发症的概率，使其做好充分心理准备；预防应用抗菌药物的级别、时长可酌情调整，注意抗菌药物合理应用，防止出现用量不足而导致的术区感染及用量过度所致菌群失调、真菌感染；医护人员要做好充分防护，穿戴具有防渗透性的隔离衣、口罩、眼镜、面罩，戴防护手套，特别注意防止被利器刺伤、血液喷溅，一旦发生HIV职业暴露，应紧急采取一系列规范处理措施，避免感染；重视术后抗感染、止血、抗炎、营养支持和避免交叉感染管理。

由于本研究病例数量有限，缺乏术前术后PSG客观指标对照，研究结果具有一定的局限性。对于HIV/AIDS合并OSAHS患者的治疗疗效评价，仍需大规模的多中心研究。但本研究为HIV/AIDS合并OSAHS患者的治疗提供了一定的临床参考，具有一定意义。