鼻腔罗道病1例报告

王嘉妮，刘宇宏

延安大学附属医院 免疫风湿科，陕西延安 716000

罗道病(Rosai-Dorfman disease，RDD)是一种易误诊、易复发、病因不明的良性组织细胞增生性疾病。于1969年首次被Rosai和Dorfman描述为一种罕见的临床病理实体[1]，最常见的症状是大量无痛颈部淋巴结病变。本文报告1例以鼻腔肿块伴间断鼻出血发病、多次术后复发的病例，以提高临床医生对于无伴发淋巴结病变的鼻腔肿物鉴别的认识。

图1A：入院时鼻部外观(2018.6.6)；B：出院时鼻部外观(2018.7.3)；C：随访至今鼻部外观(2018.9.15)

1 病例资料 患者男性，61岁。因“鼻塞、间断鼻腔出血9年，加重3年”于2018年6月6日就诊于延安大学附属医院免疫风湿科。患者于2009年11月无明显诱因出现鼻塞、间断鼻腔出血，通气略受阻，无头痛、眼痛，于当地医院诊断为鼻腔黏膜慢性炎，给予对症治疗，效果不佳。同年12月于外院行内镜下低温冷切刀下双侧鼻中隔肿物活检切除术。术中送检：鼻腔肿物(右)灰黄色组织一块，大小2.0 cm×1.3 cm×0.7 cm，切面实性，灰黄色，略有光泽，质中、稍脆；术后送检：(左侧鼻腔肿物)灰白组织2块，大者1.5 cm×1.0 cm×0.5 cm，小者1.2 cm×0.3 cm×0.1 cm，质中。(右侧鼻腔肿物)灰白碎组织一堆，总大小4.0 cm×3.0 cm×0.5 cm。术后病理：(鼻腔肿物左右)淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞背景内见成片增生的组织细胞，细胞体积大，胞质丰富并见吞噬淋巴细胞现象，部分细胞核异型性明显，偶见核分裂象。符合结外Rosai-Dorfman病。免疫组化染色显示组织细胞：CD1a(-)，CD68(+)，Ki-67(+1%)，S-100(++)。特殊染色结果：PAS(-)，抗酸染色(-)。诊断：Rosai-Dorfman病。术后复发2次于2010年12月和2011年5月再次行手术治疗，术后病理及免疫组化结果均符合结外Rosai-Dorfman病，且恢复良好。3年前(2015年)无明显诱因出现鼻塞、间断鼻腔出血加重，伴左眼内眦疼痛、嗅觉下降，于我院就诊。查体：体温36.6℃，鼻根部隆起，可触及包块，质硬，活动度差(图1A)；右侧鼻前庭鼻中隔处可见灰红色新生物，无明显触痛，质韧，双侧鼻腔不通畅。实验室检查及辅助检查：血、尿常规正常；肾功电解质：血钾3.1 mmol/L；血清免疫球蛋 白IgG 1 160 mg/dl，IgA 210 mg/dl，IgM 100 mg/dl，IgE 331.0 IU/ml；IgG亚类：IgG1 8.27 g/L，IgG2 2.61 g/L，IgG3 0.10 g/L，IgG4 0.31 g/L；抗核抗体阴性。副鼻窦CT示：双侧上颌窦、筛窦及额窦黏膜肥厚；左侧鼻腔软组织肿块。胸部CT示(图2)：双肺少许索条，右肺下叶胸膜下小硬结灶。我科使用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗：醋酸泼尼松片30 mg，1次/d，氨甲蝶呤10 mg，1次/周，后序贯治疗为每3周激素减2.5 mg，患者鼻腔肿物较入院时缩小，双侧鼻腔通气较前改善，于2018年7月3日出院时，患者自觉鼻腔肿物较前明显缩小(图1B)。出院后随访，患者遵医嘱服药(醋酸泼尼松片(目前已减至17.5 mg 1次/d)氨甲蝶呤10 mg 1次/周)联合鼻腔局部注射倍他米松2次，分别于2018年8月1日和2018年9月4日注射倍他米松1 ml，患者自诉注射后鼻腔肿物较前缩小更明显，随访至2018年9月15日(图1C示)，无其他不适主诉。

图2 (2018.6.7)双侧上颌窦、筛窦及额窦黏膜肥厚；左侧鼻腔软组织肿块

2 讨论 罗道病，又称窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病(sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML)。好发人群属儿童和青少年，且男性发病率高于女性。其临床特征以侵犯颈部淋巴结多见，淋巴结结外组织受累占43%，如鼻、耳、喉、肺、肝、肾、甲状腺、腮腺、皮肤、骨、软骨和中枢神经系统，均有淋巴结外病变的报道[2-11]，其中皮肤受累较多见，鼻腔单纯的结外淋巴结病变极少见，且无特征性临床表现和影像学表现，极易误诊和漏诊。确诊仅依靠病理学检查和免疫组化检查。最具特征性的是组织细胞增生，增生的组织细胞核大，呈空泡状，圆形或卵圆形；染色质呈细颗粒状，分布均匀，核仁明显；胞质丰富，淡染或透明，可呈泡沫状。且在增生的组织细胞内吞噬有数目不一、形态完整的淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞；淋巴细胞较多时常沿胞质周边分布，形成所谓伸入运动。淋巴结病理学检查：淋巴结结构尚存，淋巴滤泡萎缩，生发中心不明显，淋巴窦显著扩张，扩张的淋巴窦内充满大量淋巴细胞、浆细胞和组织细胞。免疫组化：S-100蛋白、CD68、α-AT等(+)，CD1α(-)[12]。

需要与鼻腔罗道病鉴别的疾病：1)鼻硬结病：一种鼻硬结杆菌感染所致的慢性进行性肉芽肿病变，常伴鼻腔黏膜溃烂，Mikulicz细胞边界清晰，细胞质空亮，无RDD胞质中稀薄的嗜伊红物质，胞质内可见细小颗粒，细胞核小而圆，核仁不明显，无伸入运动，因细胞中缺乏溶酶体所以S-100蛋白(-)，吉姆萨染色下，Mikulicz细胞中可见鼻硬结杆菌。2)鼻咽癌：好发年龄30 ～ 50岁，多以血涕、鼻塞、头痛、耳鸣、耳聋、颈部肿块症状就诊，组织学可见未分化癌、鳞癌、腺癌等特点[12]。3)霍奇金病：淋巴结正常结构全部或部分破坏，RS细胞散在于中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞浸润的背景下，临床常与EBV感染有关。4)纤维组织细胞瘤：青年好发，病变多在肢体远端，单发或多发。病理改变为肿瘤性纤维组织增生，呈漩涡状结构，可见卵圆形或长形胞核的成纤维细胞，伴有圆形或不规则胞核且胞质丰富的组织细胞，S-100(-)[13-15]。5)Langerhans细胞组织细胞增生症：多见于20岁以下青少年，骨骼病损为主要临床表现，病理检查组织细胞体积较小，细胞核见明显纵行核沟，并有大量嗜酸性粒细胞和多核巨细胞，CD68(-)，CD1α和S-100(+)[2,15]。6)肉芽肿性多血管炎是一种慢性坏死性肉芽肿性炎症疾病，全身血管炎累及上下呼吸道和肾。典型的组织病理学是坏死性肉芽肿性炎症，伴有栅栏状的组织细胞、粒细胞和淋巴细胞。镜下无淋巴细胞吞噬现象且免疫组化CD-1a(-)[11,16]。7)幼年黄斑肉芽肿是一种非朗格汉斯细胞增殖的肿瘤，组织细胞多为单核，胞缘较窄，胞质空泡较窄，向中心延伸至表皮，免疫组化CD68(+)[17]。

RDD病目前病因不清，通常认为可能与病毒感染所引起的免疫功能异常有关，对其治疗尚无特效的方法。手术治疗是目前首选方法，缓解患者症状同时且能够明确诊断。但术后高复发率不得不让人寻找新的治疗途径，如类固醇、放疗、化疗、干扰素、单克隆抗体和沙利度胺治疗[2,6]等，但是否有效，目前缺乏临床证据。对于本例患者多次复发手术治疗后，此次又复发，我们使用保守治疗方法：醋酸泼尼松片30 mg 1次/d，序贯治疗每3周激素减2.5 mg，氨甲蝶呤10 mg 1次/周，联合鼻腔局部注射倍他米松，取得良好疗效，随着激素用量逐渐减少，患者鼻腔肿物未见明显增大，这表明我们给予患者的治疗方案有效。肿物能否全部消除，仍需临床观察和进一步随访。