153例胎盘早剥的临床分析

徐丽梅，蒋红清，毛学群

海淀区妇幼保健院 产科，北京 100080

胎盘早剥是严重的妊娠并发症，常突然发病，发展迅速，如果治疗不及时，会对孕妇和围生儿的生命构成严重威胁[1-2]。胎盘早剥由于症状和体征不典型，临床上极易出现漏诊和误诊[3]。本文对北京市海淀区妇幼保健院收治的153例胎盘早剥病例资料进行回顾性分析，以期提高临床诊治水平，改善母婴预后。

资料和方法

1 资料 收集2011年1月- 2016年6月于北京市海淀区妇幼保健院住院分娩的连续病例资料，对其中胎盘早剥病例资料进行分析。所有病例的胎盘均送病理检查。胎盘早剥分型及子宫胎盘卒中诊断标准，依照谢幸，苟文丽主编的《妇产科学》(第 8 版 )[4]。

2 方法 对153例确诊胎盘早剥孕产妇临床资料进行回顾性分析，根据患者临床表现及辅助检查在分娩前诊断者为产前诊断(确诊A组)；分娩前未诊断，产后通过对胎盘进行检查而确诊者为产后诊断(漏诊误诊B组)。从病史，临床表现和体征，孕期并发症、胎心监护、超声检查、分娩方式及母儿结局等方面进行分析。

3 统计学方法 采用CHISS统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 胎盘早剥发生率及患者一般资料 住院分娩共45 837人次，其中发生胎盘早剥的产妇153例，发生率为0.33%。153例产妇年龄21 ～ 42岁，平均30岁；经产妇20例，初产妇133例。晚期流产(孕周＜28周)6例，早产(孕28 ～ 36周)70例，足月产(孕37 ～ 41周)77例。双胎妊娠5例。

2 临床表现 153例胎盘早剥患者中，74例(48.4%)轻型胎盘早剥，79例(51.6%)重型胎盘早剥。确诊组105例(68.6%)，常见临床表现多为腰腹胀或腹痛、阴道流血、胎心异常、血性羊水；漏诊误诊组48例(31.4%)，常表现为胎心异常、腰腹胀或腹痛、自发早产。常合并2种及2种以上临床表现。见表1。

表1 153例胎盘早剥临床表现Tab. 1 Clinical manifestation of 153 cases of placental abruption (n, %)

3 诊断情况 本文超声检出率62.9%。56例患者分娩前超声提示异常，主要表现为胎盘增厚处出现不均质回声团块，子宫壁与胎盘之间出现液性暗区等；还有33例患者无超声特征性改变。另有64例患者分娩前未行超声检查。105例(68.6%)产前诊断；其余48例均为产后诊断，漏误诊率为31.4%。术前未明确诊断，因其他手术指征行剖宫产时诊断31例(胎儿窘迫19例，瘢痕子宫3例，臀位2例，羊膜腔感染2例，耻骨联合分离1例，头盆不称1例，活跃期停滞1例，引产失败1例，高龄初产1例)，有17例产后检查胎盘时诊断。

4 诱因 153例胎盘早剥患者中，79例(51.6%)有明确发病诱因，其中36例妊娠期高血压疾病，31例胎膜早破，5例双胎，4例羊水过多，3例脐带因素；另外74例(48.4%)不明原因。

5 分娩方式及母婴结局 118例剖宫产(118/153，77.1%)，84例术前考虑胎盘早剥行手术治疗，其中剖宫取死胎8例，检查胎盘均属重型胎盘早剥，有6例并发子宫胎盘卒中。35例阴道分娩(22.9%)。母婴结局：无产妇死亡；16例死胎；2例死产；12例新生儿窒息，其中1例死亡。22例产后出血(其中10例出血超过1 000 ml，最多1例出血达8 100 ml)，18例子宫胎盘卒中，3例弥散性血管内凝血，2例休克，1例急性肾衰。153例均保留子宫。

讨 论

胎盘早剥的发病率国内报道为0.46% ～ 2.1%，北欧国家较低为0.38% ～ 0.51%[5]。本资料结果显示，胎盘早剥发生率为0.33%，稍低于国内及北欧国家，这与本院围生保健工作到位，大部分孕妇能定期产检有关。

胎盘早剥的危险因素：胎盘早剥病史、吸烟、创伤、使用可卡因、多胎妊娠、高血压、子痫前期、血栓性疾病、高龄、胎膜早破、宫内感染和羊水过多[6]。可以说胎盘早剥是一种子宫胎盘血管性病变，任何会影响胎盘灌注的疾病都可引发胎盘早剥[7]，都应该引起重视。

国内外学者多数认为妊娠期高血压疾病是胎盘早剥的主要诱因[8]，本资料中36例有不同程度的高血压，其中15例(23.53%)伴有重度子痫前期。8例孕晚期胎膜早破后自然临产并顺利分娩，产后诊断轻型胎盘早剥。国内外有很多文献报道了胎膜早破与胎盘早剥之间存在正相关关系[9]。分析原因可能是胎膜破裂后宫腔压力下降，或宫腔感染，蜕膜凝血功能障碍，诱发胎盘早剥[10]。

7例因先兆流产及早产入院，在保胎过程中诊断。分析原因可能与患者长时间仰卧位引起胎盘低灌注有关。

值得注意的是，本资料中74例(48.4%)没有任何产科并发症，这一部分患者往往被忽视，庆幸的是其中31例(41.9%)没有引起严重后果，分析原因可能与胎盘剥离面积小、时间短有关。提示我们对于临床诊断的小面积胎盘早剥，不必立即终止妊娠，但需严密监测病情变化。

1例孕妇使用普贝生促宫颈成熟过程中出现过频宫缩，取出药物后发生急产，产后检查胎盘诊断轻型胎盘早剥。普贝生，米索前列醇及催产素使用不当时可引起宫缩过频、过强，降低胎盘血流灌注，可引起胎盘早剥。提示我们在引产及催产时应正确掌握用药指征，避免过频过强宫缩，一旦发生应及时取出药物避免发生急产及胎盘早剥。

国外学者认为吸烟可引起高同型半胱氨酸血症，后者破坏血管内皮细胞，局部血栓形成，破坏胎盘血管床，最终导致胎盘早剥[11]。甚至认为父方吸烟也是危险因素之一[12]。由于国情不同，国内吸烟女性远少于西方国家，但是被动吸烟的比例并不少，本资料中153例有112例(73.2%)被动吸烟，应引起重视。

典型的胎盘早剥诊断并不难，但在实际工作中大部分患者都是以不典型的临床表现为首发症状，而且往往有2种以上临床表现，很容易漏诊或误诊。本资料中48例分娩后诊断的患者均无典型临床表现。85例(55.56%)有2种以上临床表现，其中以腰腹胀和(或)痛及阴道流血多见，往往误诊为临产、先兆临产或先兆早产。本资料中误诊先兆早产15例，其中13例是夜班急诊入院的，当时医生因忙碌或者经验不足，未仔细查找早产的原因。分析这些误诊患者，我们发现其子宫收缩没有规律，宫颈没有进行性改变，阴道出血暗红且缺乏粘性，胎心监护的小变异减少。先兆早产患者在保胎过程中要重视患者的主诉及临床表现，动态观察患者的贫血程度、凝血功能、胎心监护、超声检查等，切忌盲目用宫缩抑制剂，尤其是B受体兴奋剂类药物，会加重胎盘早剥及出血。本资料中有1例先兆早产患者，安宝治疗数小时后发生重度胎盘早剥及胎死宫内。本资料中有19例胎盘早剥患者因“胎儿窘迫”行子宫下段剖宫产术，胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等[13]。因此应警惕不明原因的胎心异常，减少漏诊。

超声诊断操作简单，可以重复多次进行，因此临床上将超声作为胎盘早剥诊断的首选方法[14-15]，但是，由于受胎盘位置，羊水多少，剥离面积大小和剥离时间的长短等的限制，其有很大的局限性，不能过分依赖超声检查结果[16]。超声诊断胎盘早剥的敏感性为24%，特异性为96%，阳性预测值为88%，阴性预测值为53%[17]。本资料中，62.9%患者分娩前超声明确诊断，超声阴性不能排除胎盘早剥，动态超声观察可防止漏诊[18]。有报道胎儿脐动脉S/D比值升高对轻型胎盘早剥有较好的敏感性[19]。本资料中有2例患者初次超声检查未提示胎盘异常，只是脐动脉S/D比值轻度增高，再次复查诊断。超声漏诊的患者中有20例(60.6%)为后壁胎盘，后壁胎盘因易受胎儿遮挡，位置隐蔽，超声难以发现。

总之，在临床工作中，应高度重视病史，重视胎盘早剥的诱发因素和患者的主诉及临床表现，结合贫血程度、凝血功能、超声及胎心监护。尤其对于首发症状不典型的患者，更应动态观察，反复检查，尽可能减少误诊、漏诊的发生。一经确诊，应积极终止妊娠，减少母婴不良妊娠结局。