高龄双胎妊娠孕产妇妊娠结局分析

王 晶，马晓娟，南延荣，南 刚

延安大学附属医院 产科一病区，陕西延安 716000

年龄(分娩)≥35岁的孕产妇称为高龄孕产妇 (advanced maternal age，AMA)，随着“二孩 ”政策在2016年1月起全面实施，之后数年内高龄孕产妇将会集中出现[1]。而随着辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)的发展普及、生育年龄推迟等原因，双胎妊娠率亦逐年升高[2]。我国专家组于2015年发布了《双胎妊娠临床处理指南》[3-4]，但对于高龄双胎妊娠孕产妇的临床特征和管理未作出单独论述。高龄双胎妊娠属高危妊娠范畴，往往合并子痫前期、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)、早产、产后出血以及新生儿不良结局等问题[5]。本研究对我院近5年来的高龄双胎妊娠产妇临床特征进行分析，同时探讨相关病例的管理经验，为改善高龄双胎妊娠预后提供参考。

资料和方法

1 资料 将本院产科2013年1月- 2018年1月收治的双胎妊娠产妇作为研究对象。1)纳入标准：双胎妊娠孕产妇；在我院建档、定期产检、分娩；病例资料完整。2)排除标准：孕周＜28周流产；复杂性双胎妊娠；单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠。共收集262例双胎妊娠病例，其中年龄≥35岁者67例作为高龄组，年龄＜35岁者195例作为非高龄组。

2 双胎妊娠孕产期管理要点 早孕期(≤12孕周)通过超声检查判断绒毛膜性，对于双绒毛膜双羊膜囊(dichorionic diamniotic，DCDA)双胎妊娠和单绒毛膜双羊膜囊(monochorionic diamniotic，MCDA)双胎妊娠实施孕产期区别管理。1)DCDA双胎妊娠：孕18 ～ 24周进行详细的结构筛查；在完成结构筛查后(孕34周前)每隔4周对胎儿生长情况进行超声检查评估；孕34周后每周进行胎儿生物物理评分(biophysical profile，BPP)和无应激试验(nonstress test，NST)；如孕期检查未出现异常，在孕37+0～ 38+0周终止妊娠，如产妇或胎儿存在合并症或并发症，可适当增加孕检频率或提早终止妊娠。2)MCDA双胎妊娠：孕16周后每隔2周行超声检查，除外双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTs)等复杂情况；孕18 ～ 24周进行详细的结构筛查；孕32周前每隔4周对胎儿生长情况进行超声检查评估；孕34周后每周行BPP和NST；如孕期检查未出现异常，在孕36+0～ 37+0周终止妊娠，如产妇或胎儿存在合并症或并发症，可适当增加孕检频率或提早终止妊娠[6]。

3 分析指标 1)孕产一般情况：体质量指数、产史(初产/经产)、受孕方式(自然/辅助生殖)、绒毛膜性。2)产妇孕产期并发症和妊娠结局：子痫前期、GDM、胆汁淤积症、胎盘早剥/前置胎盘以及产后出血和产褥期感染发生情况，同时记录分娩孕周(早产情况)。3)新生儿结局情况：存活胎儿例数，新生儿窒息、病理性黄疸、感染等不良结局和转NICU情况。

4 统计学方法 本研究采用Excel软件进行数据统计和表格绘制，SPSS21.0软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，两组比较采用t检验；率和构成比采用百分数(%)表示，两组比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组一般情况比较 高龄组与非高龄组体质量指数差异无统计学意义(P＞0.05)；两组初产妇与经产妇、自然受孕与辅助生殖受孕、DCDA与MCDA构成比差异无统计学意义(P均＞0.05)。见表1。

2 两组产妇妊娠结局情况比较 高龄组子痫前期、GDM和产后出血发生率均高于非高龄组(P均＜0.05)，早产率高于非高龄组(70.1% vs 54.4%，P=0.024)；其余指标差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

3 两组新生儿结局比较 两组新生儿窒息、病理性黄疸、感染发生率、转NICU率及新生儿体质量差异无统计学意义(P均＞0.05)。见表3。

表1 两组双胎妊娠产妇孕产一般情况比较Tab. 1 Comparison of maternal characteristics between two groups of twin pregnancies (n, %)

表2 两组双胎妊娠产妇孕产期并发症和妊娠结局比较Tab. 2 Comparison of pregnancy complications and outcomes between two groups of twin pregnancies (n, %)

表3 两组双胎妊娠产妇新生儿结局比较Tab. 3 Comparison of neonatal outcomes between two groups of twin pregnancies (n, %)

讨 论

“高龄孕产妇”与“双胎妊娠”的管理是近年来国内外产科专家讨论的热点话题。美国妇产科医师学会在2016年发布169号临床实践简报[7]，文中总结了关于双胎妊娠相关的最新研究成果和临床证据，如对双胎妊娠的分类管理(分为复杂性双胎妊娠与非复杂性双胎妊娠以及双绒双羊与单绒双羊等)做出肯定，并对产前筛查、诊断和分娩时机的选择等进行了讨论并给出推荐结论，然而对于高龄双胎妊娠产妇并未给出详细建议。《中华妇产科杂志》在2017年8月版中专题讨论了高龄孕产妇的管理问题，但迄今尚未发布相关指南/共识。近年来高龄孕产妇比例(2017年北京地区高达14%[8])和双胎妊娠比例逐渐升高。本研究以目前临床上高龄双胎妊娠产妇的孕产期管理为出发点，对妊娠结局进行分析并提供参考建议。本研究结果显示，高龄双胎妊娠产妇子痫前期[11例(16.4%) vs 14例(7.2%)]、GDM[23例(34.3%) vs 31例(15.9%)]和产后出血[38例(56.7%) vs 42例(21.5%)]发生率均高于非高龄组(P均＜0.05)，早产率也高于非高龄组[47例(70.1%) vs 106例(54.4%)](P均＜0.05)；其余母儿结局指标差异无统计学意义(P均＞0.05)。

对于高龄双胎妊娠产妇的管理要点，本研究总结如下：1)由于我国目前生育政策等现实原因，加之社会舆论、传统文化等影响，很多高龄孕产妇在孕前对自身生育能力、妊娠风险等缺乏理性认识和专业评估，从而易发生不良妊娠结局[9]。刘晓莉等[10]在全国14个省市自治区的流行病学调查结果显示，高龄组(35 ～ 39岁和≥40岁)的妊娠期高血压疾病和子痫前期的发生率是低龄组的2 ～ 3倍或更多，且随着年龄增长而升高；而高龄也已作为独立的高危因素被写入《妊娠期高血压疾病诊治指南》[11]。此外，高龄孕产妇卵巢储备功能下降，肥胖、流产、染色体异常、胎儿畸形以及各类妊娠期并发症/合并症发生率均显著升高[12-13]。因此应注重高龄孕产妇备孕指导和生育知识宣教的重要性。2)高龄双胎妊娠孕产妇的胎儿珍贵，在孕期应密切观察、积极防治各类妊娠合并症。王子莲等对中山大学附属第一医院470例双胎妊娠病例研究分析结果显示，高龄双胎产妇的GDM、产后出血和早产发生率均高于对照组，与本文结果相符[2]。亦有研究推荐对于高龄双胎产妇常规采用小剂量阿司匹林预防子痫前期、胎儿生长受限发生[14]等。3)规范围生期处置、改善新生儿结局。目前对于高龄是否会增加单/多胎新生儿宫内生长迟缓、呼吸窘迫综合征、黄疸等不良结局发生率尚存在分歧[15-16]。本研究中高龄组与非高龄组新生儿结局并无显著差异，与Ciancimino等[17]的研究结论符合。4)提供必要的心理支持。高龄双胎孕产妇是一个特殊的群体，虽然心智成熟，但情感丰富、对孕产期的变化反应敏感，对不良妊娠结局更难以接受，相关研究显示高龄产妇产后抑郁发生率更高[18]。因此需要临床医师给予更多的关爱和帮助，努力改善母儿预后。