伴有骨软骨损伤的创伤性髌骨脱位的中期疗效观察

张亮，郑江，张明宇，康鑫，张宪

(西安交通大学医学院附属红会医院运动医学中心，陕西 西安 710054)

创伤性髌骨脱位是临床常见的一种膝关节损伤，好发于青少年。造成这种损伤的危险因素包括遗传因素、性别、髌骨高位、股骨及胫骨旋转异常等。髌骨脱位损伤常常会引起髌骨、股骨外髁的骨软骨骨折、髌股关节内侧结构的损伤。创伤性髌骨脱位的治疗仍然存在一定争议，但是随着对髌股关节理解的深入及对运动水平要求的提高，越来越多的患者需要手术治疗。髌骨脱位的手术方式有多种多样。骨软骨骨折的处理包括保守治疗、摘除游离体、微骨折技术、马赛克、固定骨软骨骨折片等。目前还缺乏专门对伴有内侧髌股韧带(medial patello femoral ligament，MPFL)及髌骨骨软骨损伤的创伤性髌骨脱位进行研究的报道。本研究的目的是回顾本中心创伤性髌骨脱位患者的临床结果，探讨手术干预的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究是回顾性研究。所有患者在我中心接受运动医学专科治疗。术前测量髌股适合角、髌股外侧角，常规进行MRI检查明确髌股关节内侧结构以及关节内情况。入选标准包括：a)诊断为急性创伤性髌骨脱位；b)MRI发现内侧髌股韧带损伤及膝关节骨软骨骨折；c)从受伤到就诊时间少于4周。排除标准包括：a)复发性髌骨脱位；b)之前接受过膝关节手术；c)随访少于12个月。

1.2 手术方法 采用全身麻醉，建立前内及前外侧关节镜入路，常规关节镜检查，然后通过关节镜对膝关节骨软骨骨折部位及范围进行测量，评估内侧结构损伤情况，镜下可见MPFL损伤局部有明显出血或血肿。同时需要对骨软骨骨块进行检查，以确定其是否有空间进行固定。如果膝关节骨软骨骨折损伤范围小于1 cm2或骨折块粉碎不具备固定条件，采用镜下清理骨折床，软骨碎块取出后行关节外手术处理内侧髌股韧带；如膝关节骨软骨骨折损伤范围大于1 cm2且骨折块良好采用切开可吸收棒复位固定(见图1)。完成镜下评估及操作后进行关节外操作。做髌骨内侧纵切口，探查内侧髌股韧带损伤部位，切开关节囊后显露髌骨骨折床，清理骨折床后复位骨软骨骨折，用3～4枚可吸收棒固定。常规缝合关节囊，在MPFL损伤处进行锚钉紧缩缝合固定。

a 股骨外髁骨软骨损伤 b 股骨外髁骨软骨损伤可吸收棒固定后 c 髌骨骨软骨损伤 d 髌骨骨软骨损伤可吸收棒固定后 e 关节镜下评估髌股关节匹配情况

图1 膝关节骨软骨骨折可吸收棒固定术中操作

2 结 果

共有81例患者符合入选标准。男性29例，女性52例；年龄16～33岁，平均17.7岁。所有患者均进行了术前MRI检查，明确了内侧髌股韧带损伤及膝关节骨软骨骨折，其中髌骨软骨骨折32例，股骨外髁软骨骨折49例，内侧髌股韧带在髌骨侧损伤71例，股骨侧损伤10例。平均随访时间为28.6个月(24～38个月)。骨软骨骨折固定加MPFL修复组65例，清理加MPFL修复组16例(见表1)。

表1 两组患者一般情况

固定组的IKDC得分由术前的(43.1±13.2)分提高到术后的(83.8±6.3)分，Lysholm评分由术前的(48.3±6.2)分提高到术后的(87.1±9.8)分；清理组的IKDC得分由术前的(42.3±9.8)分提高到术后的(80.2±3.2)分，Lysholm评分由术前的(49.5±5.4)分提高到术后的(81.3±5.4)分。两组IKDC及Lysholm评分术后与术前相比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组间IKDC及Lysholm评分改善差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。固定组有2例患者出现术后膝关节功能障碍，进行了麻醉下松解，有3例患者出现了再脱位(复发率4.9%)，进行了再次手术治疗。清理组有1例患者出现再次脱位进行二次手术(复发率5.0%)，4例出现膝前疼痛(20%)。

表2 两组术后功能情况

3 讨 论

膝关节骨软骨损伤在髌骨脱位中比较常见，尤其是在脱位及复位过程中髌骨嵴与股骨外髁之间会形成较大的剪切力，容易形成骨软骨骨折[1-3]。Luhman等[4]报道在38例髌骨脱位青少年患者中23%的患者被发现有髌骨和股骨骨软骨损伤。一旦明确了膝关节骨软骨骨折，就必须积极手术治疗，因为关节内骨折要求解剖复位，达到关节面平整以利于早期功能锻炼。虽然早期有关于髌骨成形术治疗髌骨骨软骨的报道，但是目前的治疗方法主要是围绕清除还是固定骨软骨块。固定术的优点是最大可能恢复正常的髌股关节。简单的切除，尤其是对于青少年患者，可能会对髌股关节造成长期的影响。骨软骨块是否带有足够的骨也是能否进行固定的影响因素，有文献报道单纯的软骨片复位固定后也能够愈合[5-6]。在本研究中，范围超过1 cm2的骨软骨块或者纯软骨块均予复位可吸收棒固定，笔者认为通过钻孔可以提供软骨愈合的血供及相应细胞及因子，同时即使是单纯的软骨块对于恢复髌骨正常的解剖形态及髌股关节的匹配也十分重要，所以对于能够复位固定软骨骨折或者骨软骨骨折均予复位固定，术后的IKDC及Lysholm评分证明了方法的有效性。对于骨折碎片太小不能固定的给予清理，术后核磁发现由于髌股关节匹配度的降低，有早期髌股关节炎的表现，侧面证明了恢复髌股关节匹配的重要性。随访发现两组患者临床效果满意，但髌股关节的不良反应需要更长的随访进一步验证。

膝关节骨软骨骨折的固定技术包括缝合、钢丝、金属螺钉、生物吸收针和带线锚钉等。但是各种材料各有优缺点，有的固定强度不能令人满意，有的需要二次手术去除内固定，有的容易断裂，有的医疗成本较高。本研究应用的可吸收棒固定骨软骨骨折，可以进行骨软骨骨折的多点固定，同时注意每个可吸收棒的置入角度保持一定的交叉，增加其对骨软骨骨折块的把持力。由于本材料不要二次手术去除内固定，有效降低了患者的痛苦及医疗成本。

内侧髌股韧带需要处理吗?内侧髌股韧带损伤在创伤性髌骨脱位中较为常见，发生率可达78.4%～94%[7-9]。如果不及时有效处理完全撕裂的内侧髌股韧带会造成髌骨不稳，成为髌骨脱位复发的重要因素。文献报道表明44%的创伤性髌骨脱位患者会出现复发性脱位[10]。Stefancin等[11]认为初次髌骨脱位发生骨软骨骨折是进行髌骨稳定性重建的指证。但是并不是所有的髌骨脱位都伴有内侧结构的撕裂，其受其他解剖因素或者韧带松弛程度不同等多个因素共同影响。笔者认为对于有内侧髌股韧带明确撕裂的患者应该早期干预。因而本研究中术前根据核磁表现，针对损伤部位术中仔细评估后进行锚钉紧缩缝合修复内侧髌股韧带，确保修复的韧带具有良好的功能。

这项研究有以下不足：首先，本研究是一项回顾性研究，因而受到研究性质的限制对临床效果的评判有一定影响。其次，该研究样本量较小，同时，随访时间相对较短，平均28.6个月。这项短期研究可能不会反映中长期的结果。然而，我们相信我们的研究结果仍然是有意义的，而且长期的后续研究还在继续。

可吸收棒复位固定骨软骨骨折联合内侧髌股韧带修复是治疗创伤性髌骨脱位的有效方法，值得临床推广。