带蒂胫前骨膜瓣联合自体骨治疗距骨缺血坏死的疗效分析

严佐发，苏云，马彦明，邵全升，王洪勋，孙强

(1.大连大学附属中山医院，辽宁 大连 116001；2.大连大学，辽宁 大连116622；3.大连医科大学研究生院，辽宁 大连 116044)

距骨缺血性坏死病因可分为创伤性和非创伤性。其中创伤是距骨缺血性坏死最常见的病因，占75%[1]。非创伤性病因包括：皮质类固醇治疗，酒精中毒，凝血病，系统性红斑狼疮，硬皮病，糖尿病，多发性硬化症或仅为特发性[2]。距骨缺血性坏死后可导致后足、胫骨和/或距下关节的结构性塌陷，功能不良和疼痛，因而影响日常生活。距骨缺血性坏死的治疗方法较多，但关于其治疗策略却没有一致意见[3]。自2012年4月至2016年6月，我科应用带蒂胫前骨膜瓣转位联合自体骨移植治疗了24例距骨缺血坏死，临床效果较为满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究所选对象为自2012年4月至2016年6月大连大学附属中山医院获得随访的距骨缺血性坏死病例24例，其中男14例，女10例；年龄42～77岁，平均57.2岁；左侧10例，右侧12例，双侧2例。根据影像学和病史，具有距骨坏死影像学表现及具有距骨骨折的患者纳入创伤性距骨坏死，无距骨骨折但具有酗酒史及激素应用史或明显诱因的患者纳入非创伤性距骨坏死。创伤性缺血坏死占14例，其中高处坠落伤8例，车祸伤4例，挤压伤1例，踝关节扭伤1例；非创伤性10例。以上全部病例中有酗酒史9例，高处坠落伤3例，车祸伤2例，因具有距骨骨折纳入创伤性距骨坏死，其余4例无明显外伤史而纳入非创伤性距骨坏死；激素应用史4例，其4例中均无明显外伤史，因而纳入非创伤性距骨坏死。2例患者无明显外伤史及激素应用史及外伤史，纳入非创伤性距骨坏死。将距骨坏死根据改良的Ficat and Arlet分期标准[4]分类，即Ⅰ期X线正常，MRI、骨扫描有异常表现；Ⅱ期X线可见有囊性变和硬化骨，并可能出现半月征；Ⅲ期距骨塌陷，外型改变，不伴有胫距关节、距下关节的退变；Ⅳ期距骨塌陷同时伴有胫距关节、距下关节的退行性变。24例中Ⅱ期10例，Ⅲ期12例，Ⅳ期2例。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉成功后，患侧大腿近端上气囊止血带，压力为70 kPa。行踝关节前侧切口，切口起自踝关节上方，向远端跨踝关节后越过距骨体前侧。切开皮肤和伸肌支持带，将伸肌腱牵开，暴露出胫骨下端，在胫骨下端前外侧以远端为蒂切开大小约6 cm×3 cm骨膜瓣。用骨刀自近端向远端紧贴胫骨剥离骨膜瓣，至胫骨远端关节面近侧0.5～1.0 cm为止，骨膜瓣用湿润的生理盐水纱布包裹备用。

切开踝关节囊，根据术前影像学定位，于距骨负重区关节面远端开窗，经骨隧道彻底清除病灶。再于胫骨远端前方凿取约1.0 cm×1.0 cm骨皮质，揭开骨皮质取松质骨后填充于距骨病灶区，将胫骨骨膜瓣逆行转位覆盖距骨骨隧道口，周边与邻近骨膜缝合固定，最后于胫骨供骨处植入人工骨，再将取掉的骨皮质覆盖。

1.3 术后处理 术后给予抗感染、抗痉挛、抗凝治疗，患肢保温及短腿石膏托固定6周。患者绝对卧床1周，6～12周进行踝关节非负重功能锻炼，术后3个月患肢进行渐进性负重行走并行下肢功能锻炼，术后24～96个月对24例患者的疗效随访结果按Kenwright等[5]的疗效标准进行评定。

2 结 果

24例患者切口均愈合良好，无感染，14 d切口愈合拆线后出院。疗效随访评定结果：优9例中症状全部恢复；良13例中，8例全部恢复，5例部分恢复；可和差恢复较差。根据改良的Ficatand Arlet分期标准中X线表现分类：优9例中6例为Ⅱ期，3例为Ⅲ期；良13例中4例为Ⅱ期，9例为Ⅲ期；可和差各1例，均为Ⅳ期。治疗疗效优良率为91.67%。

典型病例为一45岁男性患者，右踝关节疼痛、活动受限5个月入院。经影像学检查，诊断为右侧距骨缺血性坏死。患者既往体健，无创伤史，否认激素服用史及酗酒史，排除手术禁忌证后在硬膜外麻醉下行右带蒂胫前骨膜瓣转位联合自体骨移植术。术后石膏固定，14 d后拆线，术后疗效评价为优。术后48个月随访，右踝关节正侧位X线片提示距骨体坏死区的骨密度良好，胫距、距下关节面及关节间隙良好，未见距骨发生塌陷。手术前后影像学资料见图1～3。

3 讨 论

3.1 距骨缺血性坏死的治疗 人体的重量通过距骨向跟骨、足部内侧纵弓及外侧纵弓3个方向发散，因此，距骨受力密度极大，是维持踝关节功能的重要参与者[4]。距骨的解剖结构较为特殊，距骨表面约60%为软骨结构[1，6]，关节软骨自身没有血管结构，因而修复能力弱。距骨缺血性坏死其病理变化为距骨的血液循环受限和骨内压的升高，治疗关键即重新改善骨的血供并降低骨内高压。距骨坏死的治疗方式主要包括保守治疗和手术治疗。保守治疗主要针对早期病例[7]，但目前都主张以手术治疗为主。手术治疗方式[3]主要包括：钻孔减压，此方法仅适用于早期的距骨缺血性坏死；带蒂骨瓣移植，此方法主要针对早、中期病例，但是对带蒂骨瓣的质量要求较高，这也是手术成功的关键。而且，更多的研究需要进一步展开；踝关节融合，为严重的距骨坏死的补救治疗措施；踝关节置换，主要用于晚期距骨坏死，此方法因所采用的评分量表权威性较低，手术适应证范围窄，要求软骨无塌陷，对假体设计要求高，且远期效果差[8-9]。

图1 术前右踝关节正侧位X线片未见关节明显塌陷

图2 术前踝关节MRI示右侧距骨内侧缘可见囊状PD像高信号影，其余未见明显异常(箭头所示)

图3 术后右踝关节正侧位X线片示距骨体坏死区愈合良好

3.2 骨膜促进骨愈合的机制 带血供的骨膜可有效加快骨的愈合，主要机制为：a)骨膜瓣具有骨原细胞，且具有骨诱导潜能[10]。其中骨膜瓣的生发层[11]含有大量的骨祖细胞，血液中丰富的氧气会诱导其发生活化、增殖分化为成骨细胞，最后产生骨痂[12]。b)带蒂骨膜瓣充足的血运可重新建立骨质的血液循环，可维持骨细胞的存活。此外，充足的血供还可一定程度地提高局部骨质的抗感染能力，避免存活的骨细胞被吸收。c)外伤等局部物理刺激可引发带血运的骨膜瓣分泌许多因子，协助新骨质的形成[13]。

3.3 带蒂胫前骨膜瓣移植联合自体骨移植治疗距骨缺血性坏死 本组选用的带蒂胫前骨膜瓣供血区由非主干血管构成，其解剖位置固定，并且与邻近动脉相互交通，血运极其丰富，符合构成带血供骨膜瓣的解剖学基础，提供血供，改善受限循环[8，14]。术中彻底清除了病灶，可有效降低坏死距骨内高压。清除坏死病灶后留有较大骨缺损不利于骨的愈合，而胫骨远端干骺端具有丰富的松质骨，可用于填充病灶骨缺损区域。马武秀等[15]的研究证明自体移植骨具备骨传导性、骨诱导性和骨生成性等特性，但移植骨自身缺乏血供，只能通过受区组织床的渗血以“爬行代替”的方式愈合，这导致其生长速度慢、易发生骨坏死、骨质吸收、感染等问题[16]。本术式中又将带蒂骨膜瓣转位，可以给移植骨提供充足的血供，从而解决上述问题。此外，骨缺损处有骨膜瓣的包绕，可将移植骨包裹其中，有效维持移植松质骨的位置。

本组24例距骨坏死的患者在经过带蒂胫前骨膜瓣转位联合自体骨移植治疗后，随访结果按Kenwright的疗效标准和改良的Ficat and Arlet分期标准进行分类，优9例中，6例为Ⅱ期，3例为Ⅲ期；良13例中，4例为Ⅱ期，9例为Ⅲ期；可和差各1例，均为Ⅳ期。从结果中可发现X线表现早、中期的患者，术后的疗效优良率较高，而严重的晚期距骨坏死常伴随距骨关节面塌陷、踝关节炎以及距下关节炎，此类患者疗效较差。距骨坏死的早期诊断及治疗可能有利于提高距骨坏死的治愈率。本研究中全部病例采用带蒂胫前骨膜瓣转位联合自体骨移植治疗后距骨缺血性坏死，疗效优良率为91.67%；排除晚期病例，早中期治疗疗效优良率为100%，值得临床应用。本术式的优点：胫骨远端骨膜紧贴皮下，取骨膜方便，不累及小腿主干血管。骨膜支的解剖位置比较恒定、血供充足，只需一个切口即可完成取骨膜、取胫骨松质骨、植骨、骨膜转位整个手术，操作简单，手术创伤低。但是，此研究样本量过小及随访时间较短，需增加病例量及随访时间以进一步证明其有效性。骨膜瓣大小及长短对距骨坏死的治疗效果是否有影响，都要待后期的研究来证明。