跟骨外移截骨联合病灶清除治疗慢性腓骨肌腱炎的临床观察

易海军，谢鸣，赵晶晶，吴明正，杨楚枫，刘义强

(1.湖北省大悟县中医医院骨科，湖北 孝感 432800；2.武汉市普爱医院足踝外科中心，湖北 武汉 430000；3.湖北省洪湖市中医医院骨科，湖北 荆州 433200)

慢性腓骨肌腱炎是一种常见慢性劳损性疾病，多由于长期行走不平整路面，腓骨长短肌腱反复受到牵拉、挤压、摩擦而引起的组织水肿、黏连、慢性炎症、肌腱撕裂、增生、硬化等反应[1-2]。临床表现为踝关节外侧肿胀、疼痛、活动受限，多数患者有外踝扭伤史，严重者行走困难，足跟内翻畸形，严重影响日常生活[2]。目前尚缺乏完全治愈的有效方法，早期轻度腓骨肌腱炎可予以非甾体类消炎止痛药物并指导患者合理休息得到治愈[3]；而重度腓骨肌腱炎患者的治疗在临床上一直以来都是颇有争议的问题，有学者应用中医手法中药外敷等治疗取得一定的临床效果[4]，但重度腓骨肌腱炎已形成足跟内翻畸形、肌腱腱鞘增生结节，采用单纯的中医中药手法等保守治疗效果有限[5-8]。本中心在长期治疗足踝外科疾病临床工作中采用跟骨截骨配合病灶清除治疗重度慢性腓骨肌腱炎，不仅能够纠足跟内翻，同时可以清除炎性病灶组织，获得满意效果。本研究选取2016年12月至2017年6月武汉市普爱医院足踝外科中心收治的23例慢性腓骨肌腱炎患者，探讨跟骨截骨配合病灶清除治疗重度慢性腓骨肌腱炎的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共23例慢性腓骨肌腱炎患者，其中观察组8例，男2例，女6例；年龄53～71岁，平均(64.6±5.2)岁；病程1～4年，平均(2.8±1.2)年；Kofoed评分平均(40.6±7.4)分。对照组15例，男10例，女5例；年龄51～76岁，平均(63.8±5.3)岁；病程1～5年，平均(2.6±1.4)年；Kofoed评分平均(41.2±6.6)分。两组均表现出不同程度的踝关节外侧疼痛，肿胀，活动受限。两组患者的性别、年龄、踝关节例数和病程等比较，差异无统计学意义(P<0.05)。

1.2 手术治疗 所有患者经过详细的体格检查及术前检查，排除手术禁忌证。手术及封闭均由同一组足踝外科医师操作，术后1个月进行随访调查。

观察组患者术前C反应蛋白、血沉、降钙素原均为正常范围。行跟骨截骨联合病灶清除手术具体方法如下：在常规硬膜外麻醉下，患者取侧卧位，患肢大腿根部上止血带。选用踝关节外侧入路，切口从外踝尖下约2 cm处沿腓骨长短肌腱行走方向切开，显露腓骨长短肌腱，注意保护腓肠神经，切除炎性增生组织并送病检，打磨成形肌腱沟，修复腓骨长短肌腱，如肌腱撕裂，可将腓骨长短肌腱缝合加固，于跟骨外侧用摆锯截骨，将跟骨外移纠足跟内翻后用2枚4.5 mm空心螺钉固定，外侧壁截骨面用微型摆锯打磨平整，C型臂机透视见足跟力线及螺钉位置良好，冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合切口，无菌辅料包扎，手术时间35～60 min，平均45 min。术后48 h拔出引流管，抬高患肢，指导患者卧床行足踝功能锻炼。

对照组患者予以抬高患肢制动，红外线理疗，局部行1%利多卡因、曲安奈德混合液2 mL封治疗。

1.3 疗效评定 本研究应用踝关节Kofoed评分系统对两组患者手术前后的踝关节功能进行评价。Kofoed评分系统包括疼痛、功能、活动度，总分为100分，得分越高，关节功能越好。两组方案的疗效标准：优，关节活动度正常，无疼痛；良，关节功能基本正常，基本无疼痛；中，疼痛症状和关节功能有所缓解；差，疼痛与关节功能无明显缓解。总有效率即优良率。

2 结 果

两组患者手术治疗均顺利进行，伤口一期愈合，未出现严重的不良反应。治疗后的踝关节Kofoed评分观察组为(83.4±8.6)，对照组为(72.2±14.4)分，均明显高于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗总有效率观察组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组临床效果的比较

典型病例为一62岁女性患者，右足疼痛伴活动受限2年余入院，查体：患者跛行入院，右足跟骨内翻畸形，外踝下可触及增生骨赘物，压痛明显，右足外翻肌力差约4级，末梢血循可。既往史无特殊。诊断为慢性腓骨肌腱炎，在我院行跟骨外移截骨加病灶清除手术，手术顺利，术后恢复良好。术后2个月后回访，行走正常无跛行，无明显压痛及叩击痛(见图1～3)。

图1 跟骨截骨术中透视片 图2 术中纠正足跟力线 图3 术后X线片示跟骨截骨空心螺钉固定良好，跟骨内翻纠正，下肢力线恢复

3 讨 论

慢性腓骨肌腱炎是一种危害中老年人关节活动的慢性劳损性疾病，临床上以疼痛及行走困难为主要临床表现，严重影响中老年人日常生活[9-10]。腓骨长短肌位于小腿外侧，腓骨长肌起自腓骨头、腓骨上2/3的外侧面和小腿深筋膜，腓骨短肌起自腓骨外侧面下2/3及前、后肌间隔，二肌的肌束向下移行为肌腱，行于外踝的后方的腓骨肌上、下支持带深面的骨性纤维管长肌止于内侧楔骨和第1跖骨基底部，短肌止于第5跖骨粗隆[11]。腓骨长短肌在外踝下伴行，腓骨短肌位于腓骨长肌上方，其共同的作用是使足外翻、跖屈及外展[12]。长期慢性损伤如牵拉、挤压、摩擦等可导致肌腱的慢性损伤，引起肌腱及腱鞘组织的渗出、出血、水肿、甚至撕裂[13]。严格制动可减少炎症渗出，减轻肿胀疼痛等临床症状，早期制动是治疗的必要措施[14-16]。烤灯理疗可通过温热效应，改善局部血液循环，促进病变组织炎性的吸收，促进静脉回流，减轻肿胀，改善症状[14]。局部封闭通过激素类药物作用于局部炎症组织，可以有效抑制炎症反应，缓解疼痛，短期使用效果显著[9-12]。但也有学者报道使用激素药物封闭治疗引起腱鞘组织滑膜炎的风险[12]。

本中心在长期对此类慢性患者的临床诊疗中积累了丰富的经验，规范化的保守治疗即严格制动、烤灯理疗、局部封闭治疗。对照组患者行系统的保守治疗近期疗效可达73.35%，而起长期效果仍有待考察。病灶清除手术是一种治疗慢性腓骨肌腱炎的积极手术方案，此手术可直接清除炎性病变组织，松解黏连的肌腱组织，修复变性撕裂的肌腱，成形增生变形的腱鞘及腱沟，改善症状[17-19]。跟骨截骨一直是具有争议的问题，笔者认为腓骨肌腱炎多为慢性劳损性疾病，后期肌腱力量下降，为保持平衡，足跟逐渐形成内翻，类似于弓弦特点，外侧肌腱张力下降，足跟就会内翻，因此在病程较长且足跟内翻的时候行跟骨截骨纠正内翻足跟力线是必要的，其病变在腓骨肌腱，足跟截骨需要行外移截骨，方能纠正足跟内翻，同时内翻纠正后可减轻腓骨肌腱的张力，利于后期肌腱功能的恢复。跟骨截骨向外侧推移的距离问题，笔者认为术前根据跟骨内翻的角度，纠正其内翻即可，同时可对比健侧跟骨；术中则根据腓骨肌腱的张力判断，充分松解腓骨肌腱使其松弛达到恢复原有力线的目的。本研究观察组患者行跟骨外移截骨联合病灶清除有效率高达87.5%，研究结果说明了此种治疗方案的优越性。Kofoed评分是踝关节功能评价系统，具有权威性，通过比较分析可以看出跟骨外移截骨联合病灶清除能够较好的解决慢性腓骨肌腱炎的病变及足跟内翻问题，促进踝关节功能的恢复[20]。在临床上，慢性腓骨肌腱炎患者的腓骨肌力量均有不同程度下降、足跟内翻，并且患者由于疼痛引起踝关节活动度下降，导致肌肉运动功能的废用，加重了肌肉萎缩，病变进一步发展，如此陷入病变的循环[21]。跟骨外移截骨联合病灶清除给肌腱的恢复提供了条件，能够打破上述病态循环，改善踝关节功能活动，促使病情好转。

综上所述，跟骨外移截骨联合病灶清除能够很好的改善慢性腓骨肌腱的临床症状，此种方法极大的提高了临床疗效。但本次随访时期较短，其远期效果仍值得进步探究。本研究为回顾性分析，缺乏前瞻性双盲对比研究，后期仍需要大量工作；本研究病例数量较少，缺少大样本数量的支持，在后期工作中需要加大样本量的研究。