微创治疗耻骨支骨折合并骶髂关节复合体损伤

仲崇煊，陈向阳

(1.徐州医科大学，江苏 徐州 221000；2.徐州医科大学附属医院骨科，江苏 徐州 221000)

低能量创伤引起的耻骨骨折常见于老年人，60岁以上人群年发病率为26/100 000[1]。耻骨支骨折合并骶髂关节复合伤是骨盆骨折的一种，由于经济的发展，其发病率正在增加[2]。耻骨支骨折合并骶髂关节复合体损伤涉及前环和后环，通常是由盆腔挤压伤引起，属于不稳定的骨盆骨折，通常需要外科固定来治疗[3]。治疗骨盆骨折的常用方法有松质骨螺钉固定、钢板内固定和外固定器复位等[4]，也有一些医生使用钉棒系统和1或2枚松质骨螺钉内固定治疗骶髂关节损伤。笔者尝试采用微创经皮钢板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治疗前环骨折(耻骨支骨折)和后环损伤(骶髂关节骨折或脱位)，旨在评估微创技术在耻骨联合骨折合并骶髂关节复合伤患者中应用的可行性、优点和局限性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2017年12月徐州医科大学附属医院收治的96例耻骨支骨折合并骶髂关节损伤患者。男性52例，女性44例；年龄18～64岁，平均(35.93±10.27)岁。致伤原因：交通事故伤46例，高空坠落伤31例，其他伤19例。损伤类型：胸部损伤22例，上肢骨折21例，双下肢骨折18例，腰椎骨折18例，髋臼骨折17例。单侧耻骨支骨折合并骶髂关节复合体损伤65例，双侧31例。排除伤后3周内不适合手术的患者；其他骨盆骨折和损伤，如耻骨联合分离过大，耻骨联合附近的耻骨骨折或髂骨骨折；髋臼骨折患者：术前牵引和评估后骶髂关节分离度较大或骶髂关节骨折无法满意固定的患者。采用随机数字表法将患者分为两组，对照组46例，行传统前环钢板固定术；观察组50例，行微创治疗术。所有患者已获知情同意，本研究已获我院伦理委员会审核通过。两组一般资料进行组间比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 对照组采传统入路前环钢板固定术治疗，观察组采用MIPPO技术进行治疗，两组后环骶髂关节复合体损伤均采用单枚骶髂关节螺钉固定。

1.2.1 观察组治疗方法 观察组采用MIPPO技术治疗前环骨折(耻骨支骨折)固定。患者仰卧位进行骨盆前环固定。在耻骨联合处附近至耻骨支(在耻骨区域用粗线标出)沿耻骨支上方约2 cm处切开2～3 cm切口。切开皮肤及皮下脂肪直达外斜肌腱膜，用纱布向上和向下推动肌肉使切口的边缘分开，以暴露内部的锥形肌(即腹直肌末端)和外部精索或圆韧带，将精索剥离至上内侧暴露上耻骨支韧带和骨膜。沿垂直轴切除耻骨表面的韧带暴露耻骨支。基于术前X线片显示的骨折线位置部分切除锥体肌肉，切口边缘用牵开器分离，达到髋臼前缘下缘。上置耻骨支架用复位夹重新定位，并用克氏针临时固定，注意针入口位置的选择，避开放置钢板的位置。从髂前上棘沿髂嵴开始，向外做一个2～3 cm的切口，将组织从髂嵴内层分离。使用骨膜剥离器沿髋臼前缘向耻骨支骨膜下剥离形成隧道，扩大隧道使钢板通过。在隧道形成过程中，避免血管损伤和意外出血的关键因素是确保骨膜下剥离。经X线片确认复位后，将12孔通用重建钢板成型并通过隧道到髂前上嵴的底部，用2～3个螺钉固定。

骶髂关节复合体固定术：患者保持仰卧位，髋关节屈曲通过牵引使骶髂关节复位。确认复位后，从髂骨外侧经皮将1～2枚直径2.0 mm的克氏针固定在骶骨上进行临时固定。克氏针插入骶骨的深度不应超过2 cm，以防止损伤神经，但深度应足以维持复位状态，以便于骶髂螺钉的操作。根据术前CT图像显示的S1椎弓根形态确定骶髂螺钉导针的入口点。钻入导针后，用C型臂确认位置满意，放置1枚骶骨空心螺钉(直径为6.5 mm的空心松质骨螺钉)。对骶髂关节螺钉施加额外压力的要求取决于骶髂关节是否分离。螺钉的位置需进一步从骨盆的出口、入口和侧面证实。当螺钉的位置被确认后，手术完成。

1.2.2 对照组治疗方法 对照组采用传统前环钢板内固定。髂腹股沟入路，患者取仰卧位，弧形切口从臀中肌附着点后侧开始，沿髂嵴延长至髂前上棘，在深层缝匠肌和阔筋膜张肌的间隙之间分离，浅层分离止于耻骨联合上2 cm处，注意分离保护行走在髂前上棘下方内侧的股外侧皮神经，将腹外斜肌从髂嵴上剥离下来掀起髂肌显露内侧髂窝，纱布填塞。进一步锐性分离缝匠肌和腹股沟韧带，分离并保护子宫圆韧带或精索，将腹股沟韧带按其走行方向切开，在此过程中需要小心股动脉和伴行的股静脉。术中游离并找到髂腰筋膜后，将其切开。在耻骨后间隙进行分离时，应尤其注意“死亡冠”。本人在手术中严格遵从将“死亡冠”在直视下进行结扎的原则，有效避免了术中不可控的大出血。然后，使用两根橡皮筋：一根适当牵拉保护髂腰肌、股神经以及股外侧皮神经，另一根保护髂外血管与淋巴管。术中对骨折处予以适当牵引，灵活运用克氏针等工具进行临时固定，随时通过C型臂进行透视，对骨折的复位和固定感到满意后，应选择合适长度的钢板进行预弯塑形，经腹股沟入路放置于骨折处，予以螺钉牢固固定。透视固定效果满意后，逐层关闭切口，切口关闭过程中，应在耻骨支和髂骨窝放置引流管。对于骶髂关节复合体损伤的处理同MIPPO组。

1.3 术后处理 两组患者术后给予抗生素1～2 d。患者不需牵引，并被允许自由移动双下肢。将引流管放置于骨盆前环的手术腔中，当引流液少于20 mL/d时，将管取出。术后2周患者可坐立，1个月后用拐杖走路，手术后3个月正常行走。

1.4 骨折复位质量标准 根据Matta标准[5]评估骨折复位质量，若骨盆进口和出口处前后位移的最大距离小于4 mm，则认为质量优；若距离5～20 mm，质量良；若距离超过20 mm，质量差。

2 结 果

96例患者随访4～30个月，平均(16.17±0.48)个月。所有患者均恢复了受伤前的工作和生活方式。1例患者在围手术期深静脉血栓形成，在手术前将过滤器放入患者体内，并在6周后去除，随访中没有发现血栓。由于担心性活动和生育能力受损，应要求从1例女性患者身上取下内固定物。

2.1 两组患者手术一般情况对比 观察组手术时间、术中出血量、住院时间均明显较对照组少(P<0.05，见表2)。手术中共有5例患者需要输血。其中1例患者右桡骨骨折，右股骨颈骨折。因此，除了骨盆固定手术外，这名患者还接受了这两种骨折的内固定，手术过程中患者接受了1 000 mL非自体血液。另外4例患者每人接受400 mL的输血。所有患者未发生医源性神经损伤，包括尿路损伤患者在前环盆部未发生伤口感染。

表2 两组患者手术一般情况对比

2.2 两组骨折愈合质量对比 观察组优良率100.00%，明显高于对照组的84.78%(χ2值=8.207，P=0.004，见表3)。

表3 两组骨折愈合质量对比[例(%)]

2.3 典型病例 53岁男性患者，主因“高处坠落后右髋部疼痛、活动受限4d”于2017年6月2日入院。入院后初步诊断：a)多发性损伤，肺挫伤，头部外伤；b)骨盆骨折(B1型)；c)骶髂关节复合体损伤。入院后给予对症支持治疗，完善检查，病情稳定后行耻骨支骨折切开复位内固定+骶髂关节闭合内固定术，术后1周拍片复查，复位良好，术后1个月拍片复查，骨折对位对线可，内固定在位，可见少量骨痂，恢复良好(见图1～3)。

图1 术前X线片示耻骨支骨折，耻骨联合损伤，骶髂关节损伤 图2 术后1周X线片示骨折处对位对线良好，骶髂关节固定良好 图3 术后1个月X线片示骨折线模糊，骶髂关节间隙大致正常

3 讨 论

当骨盆遇到使前后骨盆环破裂的剧烈力量时会发生骨盆不稳定和骨折移位，这种损伤是一种高能量损伤，通常引起血流动力学紊乱和其他损伤，如内脏损伤和神经损伤[6]。耻骨骨折延迟固定加上不稳定或部分不稳定的骨盆后环会加重原发性损伤，机械稳定骨盆骨折所需的固定强度程度一直是国内外研究者关注的焦点。固定前柱骨环(耻骨支骨折)的方法包括松质骨螺钉固定、钢板固定、内置式外固定器固定、外固定器固定。普遍认为，钢板固定比其他固定方法具有更好的稳定性，被认为是一种较好的固定方法[7]。在传统的前环钢板固定中，钢板的一端固定在耻骨联合一侧的耻骨支，另一端固定在弓形线上。本研究改进了这种钢板固定技术，首先将固定在骨盆内侧边缘(弓形线外侧)的钢板末端移动到髂骨翼(髂前上棘下方)。只需要2或3枚螺钉将钢板固定在骨折的两端，以获得满意的固定。根据患者术后随访情况(X线片和骨折愈合评估)，未发现单枚螺钉固定术后出现骶髂关节不稳定现象发生，更为远期的随访结果仍需进一步研究。因此，我们认为改进方法的有效稳定性，目前足以满足术后护理和患者康复的要求。

考虑到手术创伤，我们认为治疗这种损伤的第二个指导原则应该是保持手术快速、微创，避免手术造成的继发性损伤。传统的前环钢板固定和骶髂关节的双螺钉固定当然有机械优势，然而，不稳定的骨盆骨折往往伴有血流动力学紊乱等并发症[8]。在我们的研究中，在耻骨支骨折合并骶髂关节损伤的临床病例中，部分患者发生其他相关损伤，其中1例在围手术期深静脉血栓形成。因此，这种损伤的治疗策略应该不同于髋臼骨折的治疗方法，通常需要解剖复位和坚强内固定。本研究中使用的MIPPO技术修复了耻骨支骨折，同时，我们修改了钢板在髂侧的固定位置，与传统固定方法相比，大大减少了手术所需的暴露面积，避免暴露股动静脉、股神经。上述改进大大减少了手术的创伤和手术时间，简化了手术操作。本研究中使用的微创骨盆固定技术的平均手术时间和术中出血量明显少于传统手术方式。我们认为术中出血量的减少是由于我们对MIPPO技术进行改良而使手术创伤减少所致。手术中只有5例患者需要输血。为了减少和防止骨折引起的并发症，我们首先使用经皮技术固定钢板，以改善前环(耻骨支)固定。本研究的方法与文献报告[9]的方法不同，首先骨膜下剥离形成隧道，然后将钢板穿过隧道，手术过程中，骨膜下剥离可避免血管和神经分支受伤。本文所有患者没有手术相关的血管并发症和神经损伤。随访显示，所有病例均在短时间(12周)内骨折愈合，证实该方法安全可靠。为减少和预防骨折并发症，我们采用单螺丝固定(已有报道)治疗后环损伤(骶髂关节复合体)。与双螺钉固定相比，这种后骶髂关节固定技术大大减少了手术相关的创伤。虽然安全区可以容纳双骶髂螺钉固定，但是在上骶骨后部安全区使用单个螺钉更安全。双螺钉固定方法需要外科医生良好的技术技能，并且需要连续透视，这增加了外科医生和患者的X射线照射时间，另外手术时间大大增加。我们使用单螺丝固定减少了50%的透视时间，并且可以直接放置螺丝。通常可在10 min内完成单螺丝固定手术。此手术的失血量可忽略不计。随访时，骶髂关节复合体无移位。

总之，微创技术治疗耻骨支骨折合并骶髂关节复合体损伤较传统前环钢板固定术疗效更佳，且具有手术时间短、术中出血量少，术后住院时间短的优势。但应该严格把握手术的适应证，还需要手术医师具有熟练的手术技巧。