关节镜下与开放手术治疗腘窝囊肿临床疗效的对比研究

徐波，王治，叶维光，姜锐，刘粤，杨铁毅

(上海市浦东新区公利医院骨科，上海 200135)

成人腘窝囊肿最早叫Baker’s囊肿，是腓肠肌内侧头和半膜肌的滑囊膨胀而成。成人腘窝囊肿常常合并膝关节病变，如半月板损伤、骨关节炎和软骨剥脱等[1]。腘窝囊肿发病机制较为复杂，目前多数学者支持“单向阀门机制”观点，即关节腔的液体单向流入囊腔，由于阀门作用而不能回流[2-3]。关节镜下囊腔内引流术可以打开阀门，使囊肿与关节腔液体双向流通，当关节腔液体减少的时候，腘窝囊肿也会变小，甚至消失。同时对关节腔内病变的清理有利于囊肿的治疗，防止囊肿再发。2013年1月至2017年3月我院采用手术治疗的腘窝囊肿患者81例，其中关节镜下治疗组42例，开放手术治疗组39例，研究总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析我院在2013年1月至2017年3月治疗的81例膝关节腘窝囊肿患者，其中关节镜下治疗组42例，平均年龄(47.5±8.3)岁，开放手术治疗组39例，平均年龄(45.8±7.9)岁。关节镜组术前所有患者均行膝关节MRI检查，结合术中证实发现半月板损伤39例，其中单纯内侧损伤32例，单纯外侧损伤4例，内外侧均撕裂3例，无半月板损伤3例。关节软骨退变41例，有游离体者11例。开放组术前所有患者均行B超检查，其中12例分别于术后8～52周行膝关节MRI检查，发现半月板损伤12例，其中单纯内侧损伤8例，单纯外侧损伤2例，内外侧均撕裂1例。2016年10月至2017年3月两组患者中行X线站立位力线检查共41例，38例发现不同程度膝内翻，胫股角(193±4.5)°。

关节镜组接受膝关节镜下探查清理、囊肿内引流及囊壁去除手术。开放组接受传统膝后路囊肿切除术。腘窝囊肿手术治疗指证为膝关节MRI证实有囊肿，腘窝处明显肿胀、疼痛、活动受限的患者。所有患者术后用弹力绷带加压包扎，膝关节处冰袋外敷利于水肿减轻。鼓励患者术后第1天开始进行膝关节抬高及股四头肌等长收缩锻炼。手术治疗后我们没有对患者常规进行膝关节MRI检查，主要原因是膝关节镜下手术仅仅是扩大关节腔与腘窝囊肿交通的阀门口，术后在囊肿里面仍有部分滑囊液存在，但是囊肿内的压力明显下降，症状即随之消失，此外，囊肿壁的去除有利于腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱的黏附，从而逐渐消除囊肿[1]，因此术后不需要进行膝关节镜的MRI检查。

1.2 手术方法 开放组：患者取俯卧位，麻醉满意后常规消毒铺巾，大腿上空气止血带，于腘窝后方作“S”形或“L”形切口，显露囊肿，并在其根部予以切除，修补囊肿和关节腔之间的交通口。

关节镜组：患者取平卧位，由髌外下极作切口置入光源，髌内下极作切口置入操作器械，镜下探查膝关节腔内病变，有11例半月板的体部不同程度复合撕裂，应用蓝钳结合刨削器行镜下部分或次全切除，半月板不稳定者以2号爱惜帮缝线out-inside方式缝合。23例半月板后角水平或合并纵向撕裂，镜下行半月板成型，不稳定者以fas-fix缝合固定。5例半月板前角损伤，2例单纯结合部损伤，行新鲜化处理后，镜下以2号爱惜帮缝线行out-inside方式缝合。3例复合型前角损伤予次全切。15例发现不同程度髁间窝增生，予以成形术，29例存在关节软骨2～3级退变性损伤，镜下清理剥脱关节软骨、炎性增生滑膜组织，如有关节内游离体予摘除。完成后于囊肿处标记，10 mL注射器刺入囊肿，回抽有囊液吸出，注入美蓝。镜头由外侧入路通道，沿股骨内髁与外侧髁间棘间隙进入后内侧间室，直视下作后内侧通道，在滑膜皱襞凹陷处找到囊肿的内口，但有相当部分患者滑膜皱襞并不明显，或滑膜皱襞完全封闭没有裂隙通道，笔者通常会沿腓肠肌内侧头的外缘纵行打开关节囊，一般在胫骨平台平面或偏下可以发现内口，极个别病例即使充分显露了腓肠肌内侧头的外缘，仍未能发现内口，其内口往往被腓肠肌内侧头遮挡，并被炎性增生的组织所包裹，可以另做辅助通道，用软组织抓钳向内移开腓肠肌内侧头，通常即可暴露内口。再以刨削器结合篮钳扩大囊肿内口1.0～1.5 cm，保持液体双向流通，可见囊肿壁脏层布满美蓝，光源引导下将美蓝标记的囊肿内壁以刨削及射频去除，体外见肿块消除。术毕用弹力绷带加压包扎，膝关节处冰袋外敷。

2 结 果

术后两组患者均无神经血管损伤，症状及关节功能均改善，2例患者经开放手术治疗3个月后囊肿复发，二次经关节镜下手术治疗后症状消失，未再复发。1例关节镜组患者术后1周出现膝后部肿胀，分析术前MRI发现其腘窝囊肿在关节面水平以下，可能是滑囊液集聚在囊肿不能回流至关节腔的原因，通过延长膝关节加压包扎时间处理后肿胀症状消失。关节镜下治疗组手术时间35～58 min，平均(43.2±6.5)min，住院5～9 d，平均(5.8±2.4)d，手术切口0.8～1.5 cm，平均(1.0±0.2)cm，开放治疗组手术时间32～51 min，平均(41.5±7.2)min，住院7～14 d，平均(10.1±2.5)d，手术切口9～13 cm，平均(11.0±1.3)cm。两组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，住院时间及手术切口长度比较差异有统计学意义(P>0.05)。末次随访时两组组内患者膝关节VAS、Lysholm评分、Rauschning和Lindgren分级与术前比较均差异有统计学意义(P<0.05)，末次随访时两组组间比较差异也有统计学意义(P<0.05)。见表1。

典型病例为一48岁女性患者，因右膝后部肿块伴右膝内侧疼痛2年入院，入院1d后行关节镜下右膝探查清理+腘窝囊肿内引流术，术后囊肿消除，未再复发，右膝疼痛明显好转。术前术中影像学资料见图1～4。

表1 两组患者一般情况比较

图1 术前MRI示腘窝囊肿与关节囊相通 图2 术中镜下图片示腘窝囊肿内口与滑囊皱襞距离较远 图3 术中镜下图片示腘窝囊肿内壁被美蓝染色 图4 术中镜下图片示囊肿内壁已去除

3 讨 论

3.1 腘窝囊肿形成机制 滑膜炎及慢性关节炎产生过多的关节液，导致关节腔内压力增加，使滑膜积液持续不断的从高压的关节腔流到低压的腘窝囊腔，由于滑膜皱襞形成的单向阀门机制，滑膜液不能回流至关节腔，因此腘窝囊肿会逐渐增大[5]。Sansone等[6]认为内侧半月板损伤是形成腘窝囊肿的主要原因，在腘窝囊肿患者中内侧半月板损伤患者占据84%～90%，并且内侧半月板后角的撕裂可以形成关节腔与腘窝囊肿之间的阀门机制。但是另有学者通过膝关节镜下观察膝关节后内侧室发现内侧半月板后角与阀门之间距离很远，内侧半月板后角的撕裂不可能是这种阀门形成的机制，同时提出后内侧滑囊裂隙结构是这种阀门形成的机制[7]。本研究中，腘窝囊肿患者几乎均有膝内翻表现，我们于2016年10月至2017年3月随访期间，两组患者中行X线站立位力线检查共41例，38例发现不同程度膝内翻，胫股角(193±4.5)°。而膝内翻是造成患者内侧半月板损伤的重要因素，我们发现15例腘窝囊肿内口被腓肠肌内侧头阻挡，镜下需要将其推向外侧才可以观察到内口的存在。是否由于膝内翻后导致腓肠肌内侧头内移，遮挡了腘窝囊肿内口通道形成单向阀门？这尚需进一步研究证实。另外，我们在36例患者膝关节镜下可以观察到后内侧的滑囊皱襞，但这些皱襞只有9例距离囊肿内口较近，其中5例可直接发现皱襞裂隙与囊肿内口相通。其余27例的滑囊皱襞距离囊肿内口1～2 cm，不存在任何通道，并没有直接联系。

3.2 腘窝囊肿的治疗选择 一些学者认为腘窝囊肿是与关节腔相通，并由关节积液不断集聚形成的，当关节积液减少的时候，腘窝囊肿会自动消失，不需要切除[8]。但我们研究发现合并关节病变的腘窝囊肿保守治疗的效果并不理想。许多医生治疗腘窝囊肿是通过开放手术切除囊肿，另一些学者认为可以通过后方入路在关节镜下直接切除囊肿[9-11]。这两种手术方法容易损伤腘窝处的神经、血管，且腘窝囊肿的复发率也较高。此外，从膝后侧采取开放手术治疗腘窝囊肿有一些不利因素，包括手术之后囊肿的复发、较大的手术瘢痕不符合现代人的心理需求、膝关节活动受限等，而关节镜下微创治疗时在这些方面则具有明显优势[12]。我们的研究也证实这种情况，关节镜手术组切口长度(1.0±0.2)cm明显短于开放组(11.0±1.3)cm(P<0.05)，并且术后功能恢复较开放组差异具有统计学意义(P<0.05)。

关节镜下有两种治疗方法可以打破单向阀门机制，一种是通过去除后内侧滑囊皱襞后将阀门口扩大，使单向阀门机制变为双向阀门机制，这样腘窝囊肿会因为滑囊液的减少而变小，另一种方法是在关节镜下将阀门口缝合关闭，这两种方法的成功率分别是96.7%和84.6%[3，13-14]。我们的关节镜组手术方法是从后内侧入路关节镜下找到阀门口并直接将其周边滑囊部分去除，扩大内口，以保证关节腔与腘窝囊肿之间充分的双向流通，同时用刨削及射频去除腘窝囊肿的内壁，这有利于腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱黏附闭合。单纯将阀门口缝合的手术由于在关节镜下操作困难，缝合强度不确切，必须保证缝合的裂隙完全愈合才能防止复发，而笔者发现很多病例内口隐藏在腓肠肌内侧头后方，无法缝合。因此我们的这种手术方法比缝合阀门的手术更确切，并有更低的复发率。成人腘窝囊肿不是一种独立的病理改变，术前进行膝关节MRI检查是很有必要的，MRI不仅有利于发现关节腔与腘窝囊肿相通的阀门口，还可以发现一些关节内的病变，如半月板损伤、滑膜炎、软骨损伤等[15]。关节镜下治疗囊肿时可以同时直视并处理关节内病变，因此是一种有效的治疗方法。关节镜下治疗腘窝囊肿具有手术简单、伤口小、术后恢复快等优势。手术仅仅是切除后内侧的滑囊皱襞就可以扩大关节腔与囊肿交通的阀门口，去除囊肿的内壁，防止囊肿的复发，同时可以治疗关节内的病变，减少关节腔内积液的产生，从根本上治疗这种疾病[1-2，16]。

本研究证实了膝关节镜下探查清理，腘窝囊肿内引流加内壁去除术是一种行之有效的方法，切口小，恢复快，膝关节症状改善明显。另外本研究存在例如样本量小、不是前瞻性研究等缺点，因此应该通过随机前瞻性临床随机对照研究来确认本结果。