关节镜下微创治疗胫骨平台骨折合并半月板损伤临床疗效分析

曹向宇，张猛

(承德医学院附属医院骨科，河北 承德 067000)

胫骨平台骨折是负重关节的关节内骨折，约占全身骨折的1%，其发生机制复杂，骨折类型多样，多伴有膝关节内以及周围组织结构(包括半月板、交叉韧带以及副韧带)损伤[1-3]。胫骨平台骨折治疗原则为恢复关节面结构，坚强内固定，积极处理骨折合并损伤，维持关节稳定[4]。若治疗不力，容易出现长期疼痛、创伤性关节炎、关节僵硬等远期并发症[5]。以往切开复位内固定对膝关节损伤较大，对韧带及半月板等损伤处理较困难，术后关节功能恢复缓慢[6]。随着微创理念的发展，膝关节镜技术也日渐成熟，为胫骨平台骨折合并半月板损伤的治疗提供了微创新思路。为了明确微创理念下关节镜治疗胫骨平台骨折同时合并半月板损伤的疗效，选取本院2011年3月至2014年3月期间收治的胫骨平台骨折合并半月板损伤患者46例，均行关节镜下手术治疗，临床效果满意，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：a)患者具有明确外伤史；b)术前均进行X线片、CT、MRI检查，符合Schatzter分类标准。排除标准：a)骨折时间超过3周；b)单纯胫骨髁间棘撕脱骨折；c)合并需要重建的前、后交叉韧带断裂；d)合并下肢及其他部位骨折；e)胫骨平台开放性外伤；病理性骨折。

1.2 一般资料 本组患者46例，其中男29例，女17例；年龄20～57岁，平均38.6岁；左膝21例，右膝25例；单纯外侧半月板损伤22例，单纯内侧16例，双侧8例。致伤原因：交通伤31例，摔伤10例，重物砸伤5例。按照Schatzter分型：Ⅰ型外侧平台劈裂骨折9例，Ⅱ型外侧平台劈裂合并关节面塌陷骨折13例，Ⅲ型外侧平台中央单纯塌陷骨折20例，Ⅳ型胫骨内侧平台骨折2例，Ⅴ型双侧平台骨折2例。患者伤后即出现膝关节肿胀、疼痛、拒动。

1.3 手术方法 连续硬膜外麻醉，驱血、止血带下行手术操作。膝关节镜标准前外、内侧入路，冲洗、清除关节内积血，循序探查膝关节，全面诊断与评估，明确关节内骨折面的位置、大小、数量、移位和塌陷的方向和程度及合并半月板、韧带损伤的情况。检查后在干骺端骨折线处小切口切开显露，不切开关节囊，在关节镜监视下插入器械将骨折块撬拨复位，使关节面平整，撬拨后骨质缺损处用自体松质骨或异体骨植骨，根据骨折类型用松质骨螺钉或支持钢板内固定，并经C型臂透视确认。半月板根据损伤类型、患者年龄，分别行缝合修补、部分切除成形术。术后垫棉垫弹力绷带加压包扎，患肢抬高，24～48 h后拔引流管并行股四头肌舒缩锻炼。6周内禁止负重行走，6～8周后更换可调角度的下肢支具保护，逐渐负重行走，根据损伤和手术情况及术后定期复查结果，决定术后固定与功能训练时间。

2 结 果

术后均获随访，随访时间7～24个月，平均14.3个月。术后均无感染，切口愈合良好。术后1周伸膝达正常，屈膝到90°角，术后6～8周膝关节活动度基本正常，并开始部分负重行走。HSS评分平均88.3分，优良率100%。无骨折延迟愈合、深部感染、骨筋膜室综合征及内固定失败(见表1)。

表1 术前与术后HSS评分比较分)

典型病例为一38岁男性患者，外伤致右膝关节肿痛，活动受限。入院即时膝关节正侧位X线片、三维CT检查，胫骨平台Schatzker Ⅳ型骨折，具备手术指证。关节镜下行手术治疗(见图1)，术后14 d拆除切口缝线，术后指导患者行康复训练，术后3个月随访膝关节屈曲伸直与健侧无异。

图1 关节镜下行微创手术治疗

3 讨 论

胫骨平台骨折治疗的目的是恢复下肢正常力线，稳定灵活无痛的关节活动，减缓甚至避免创伤性关节炎的发生。胫骨平台骨折多合并半月板、交叉韧带等组织损伤。有文献显示[7-8]，胫骨平台骨折合并半月板损伤占51%，前交叉韧带损伤占24%。对于关节内骨折合并软组织损伤的处理，传统开放手术需广泛暴露，手术切口长、骨膜剥离、破坏骨折部位血运、手术创伤大、增加感染风险。膝关节镜下治疗胫骨平台骨折不仅能够充分评估骨折的部位、大小等相关情况，其更大的优势在于探查关节软骨、半月板及交叉韧带的损伤情况，特别是半月板后角，并可在镜下给予相应治疗[9]。同时，关节镜手术需要生理盐水不断冲洗，有助于将凝血块、软骨及骨碎片充分清除干净，降低了关节软骨等组织暴露空气而诱发损伤的发生[10]。

但需要警惕的是，微创相较于传统术式操作时间要长，对手术操作医师的技术和经验要求相对要高很多，还需严格把握膝关节镜下治疗的手术适应证。Watanabe、Philippon等[10-11]认为关节镜下治疗胫骨平台骨折的适应证主要为Schatzker Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型及部分Ⅳ和V型骨折患者，但对于因高能量损伤导致的膝关节毁损性骨折治疗难度要大大增加，甚至不宜使用关节镜治疗。

通过这次回顾性研究，我们对关节镜治疗胫骨平台骨折合并半月板损伤的体会如下：a)关节内视野清晰，观察范围广，避免盲区；b)手术创伤小，血运破坏轻，可最大限度保留半月板；c)对于Schatzter Ⅲ型骨折，可直接借助前交叉韧带导向器定位骨道，通过顶棒恢复压缩的关节面；d)患者可早期进行康复锻炼。总之，对于大部分的胫骨平台骨折合并半月板损伤，关节镜下治疗可以大幅度降低围手术期的风险，对于患者的管理也更容易。把握好关节镜手术的适应证，关节镜相较于传统手术值得推广。