尺桡骨转移瘤的临床特点及外科治疗

唐永太

(湖南医药学院第一附属医院，湖南 怀化 418000)

骨骼是恶性肿瘤常见的转移部位，以脊柱最为常见。四肢长骨也是转移性肿瘤的好发部位之一，最为常见的转移部位为股骨近端，其次为肱骨近端。而发生于四肢远端的转移瘤则较为少见，发生于胫腓骨的转移性肿瘤约占全身骨转移的5%，而发生于尺桡骨的转移瘤则更为罕见。因整体的罕见性，尺桡骨转移瘤的诊断往往较困难，尤其是对于既往没有原发肿瘤病史的患者，极容易出现误诊而延误治疗。

1995年9月至2015年9月，湖南医药学院第一附属医院共收治21例尺桡骨转移瘤患者。我们通过回顾其住院病历、影像学检查、病理学结果、治疗方案及术后随访资料，对此类转移疾病的发病表现、诊断过程、治疗策略及疾病转归等进行了总结，并回顾了手术治疗对患者术后功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1995年9月至2015年9月湖南医药学院第一附属医院共收治四肢骨转移瘤患者236例，其中尺桡骨转移21例(8.9%)，21例中桡骨病变15例(6.4%)，尺骨病变5例(2.1%)，尺桡骨同时发生转移的1例(0.4%)。原发肿瘤病理类型：肺癌7例(33.3%)，乳腺癌7例(33.3%)，前列腺癌4例(19.0%)，甲状腺癌2例(9.5%)，肾癌1例(4.8%)。其中男性患者12例(57.1%)，女性患者9例(42.9%)；年龄46～82岁，平均(60.9±9.0)岁(见表1)。

1.2 方法 21例中入院前有明确肿瘤史者17例(81.0%)，平均肿瘤病史(29.7±16.5)个月，其余4例入院后结合病理结果及其他检查明确为转移瘤。21例患者均因疼痛为首发症状(100%)，4例患者伴局部软组织包块(19.0%)。8例患者入院时即存在病理性骨折(38.1%)，其中4例发生于桡骨，4例发生于尺骨，其余13例患者以Mirel's评分系统评估骨折风险，平均评分为(8.3±1.2)分。3例前列腺癌骨转移患者的X线表现为成骨性病变(14.3%)，其余18例患者的病变为溶骨性改变。包括1例尺桡骨多发病变患者在内的4例患者在活检明确诊断后要求放弃治疗并出院，最终接受手术治疗的17例患者为桡骨13例，尺骨4例。2例患者因病变累及鹰嘴接受人工肘关节置换术，其余15例患者均接受病灶刮除+骨水泥填充+钢板内固定术。所有手术患者均于术后接受二磷酸盐药物治疗及放疗。

1.3 术后随访 术后随访时间为术后3个月、6个月、1年，此后每年随访一次。1例桡骨及1例尺骨手术患者于出院后即失访，其余15例患者获得随访，其中桡骨患者12例，尺骨患者3例。

1.4 统计分析 我们采用t检验分析、VAS评分、MSTS评分及SPSS19.0统计学软件包测算随访患者的Kaplan-Meier

生存曲线，生存期自确诊转移瘤开始计算，患者死亡或随访结束时终止。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

15例接受手术治疗的患者术前视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)平均(7.9±2.1)分，术后VAS评分平均(2.6±1.2)分，所有患者均表示术后疼痛症状明显减轻，其中13例患者术后疼痛程度为轻度(VAS≤3分)。

13例患者术后病程平稳并顺利出院。2例接受病灶刮除+骨水泥填充+内固定的患者(尺桡骨各1例)术后出现表浅伤口愈合不良(13.3%)，予表面清创后愈合良好。所有手术患者均没有出现其他严重并发症及内植物失败等情况。

15例获得随访的手术患者中位随访时间为8个月。截止至本研究随访终止，3例患者带瘤存活。死亡病例术后中位生存期为7个月。Kaplan-Meier生存曲线(见图1)显示半年总体生存率60.0%，1年生存率15.0%。单因素分析显示病理性骨折是影响预后的重要因素，而术前肿瘤史对生存率没有显著影响。

15例患者的术后国际骨与软组织肿瘤协会(musculoskeletal tumor society，MSTS)平均评分为(22.5±1.5)分，所有患者均认为术后功能情况较术前明显改善。

表1 患者的病历资料介绍

图1 手术患者的生存曲线

3 讨 论

根据文献报道，位于肘关节以远的转移瘤非常少见，远低于中轴骨及近端长骨转移瘤的发生率[1-3]，本研究通过回顾236例四肢转移瘤病例，发现尺桡骨转移者21例(8.9)%，此结论与文献相符。

疼痛是其最常见的首发症状，典型表现为持续发作性疼痛，伴明显的静息痛和夜间痛[1-4]。一般骨转移瘤患者较少出现局部软组织包块，一旦出现则会对诊断造成一定的困难，并可能被误诊为骨的原发肿瘤或其他骨病变，从而干扰疾病的诊断与治疗。

本研究的研究结果显示，发生尺桡骨转移的原发肿瘤中，肺癌及乳腺癌各占33.3%，前列腺癌占19.0%，甲状腺癌占9.5%，肾癌4.8%。

对尺桡骨转移瘤的治疗分为非手术治疗和手术治疗两种方法。非手术治疗主要包括与原发肿瘤相关的化疗、免疫治疗、激素治疗，以及转移灶局部放疗、同位素治疗和二磷酸盐治疗。其中，化疗、免疫治疗、激素治疗等全身治疗对于骨转移癌患者生存期的延长有着决定性的意义[5-7]。对于生长缓慢并且对放化疗反应良好的转移灶，可在接受保守治疗的基础上观察病情的变化。而当患者并发病理性骨折或存在高度骨折风险，或者出现难以缓解的顽固性疼痛时，应尽早进行外科干预。

尺桡骨转移瘤外科治疗的目的是迅速缓解疼痛并恢复患肢功能重建肢体稳定性。由于尺桡骨不是负重骨，其所承担轴向负荷较小，对于发生尺桡骨转移瘤的病例，多数可采取病灶刮除+骨水泥填充+内固定的手术方式，对位于尺骨近端的病变，如果病变累及关节并影响关节功能者应采取瘤段截除+肿瘤型全肘关节置换术，而对于累及腕关节的桡骨病变可采取瘤段截除+自体腓骨移植术进行重建。而对于尺骨远端侵犯腕关节及桡骨近端侵犯肘关节病变，因其对关节功能影响相对较小且重建较为困难，可行截骨并旷置。所有患者均需接受术后放疗以达到肿瘤的局部控制并预防复发。

病理性骨折是尺桡骨骨折最严重的并发症，一旦发生不但将明显加重患者的疼痛症状、严重影响患者的肢体功能，而且将进一步增加手术治疗的难度并影响预后，因而对存在高度病理性骨折风险的患者应进行积极有效的手术治疗。目前已有多种评分系统用于评价病理性骨折风险，其中以Harrington系统和Mirels评分系统[8-11]应用最为广泛。特别是Mirel's评分(见表2)，其依据转移灶的发生部位、影像学表现、病灶大小及肿瘤相关疼痛对骨折风险进行评估并提出了相应的治疗建议(见表3)。

表2 Mirel's评分标准

表3 基于Mirel's评分的治疗建议

然而，需要指出的是，不论是Harrington系统还是Mirel's评分，其最初研究的对象及适用对象均为股骨、肱骨等较为常见的骨转移部位，应用于较罕见的尺桡骨转移病灶时可能需要一定的修正。因发生尺桡骨的转移病变位于上肢，其Mirel's评分最高仅为10分，但由于尺桡骨特殊的双骨结构，在旋前和旋后的动作中始终承担扭转应力的负荷，较轻微的病变即可导致骨折。本研究显示，21例尺桡骨转移癌的患者中，发生病理性骨折的病例达8例，发生率达38.1%。因而对于部分尺桡骨病变病例，即便Mirel's评分较低也存在较高的骨折风险，可能需要早期进行手术干预[12]。

近一段时间，经皮病灶消融越来越多的应用于骨转移瘤的治疗[13]。对于部分发生于长骨的转移瘤，若其病理性骨折风险较小而疼痛症状较为严重，可采用经皮消融+骨水泥成形术。其具有创伤小恢复快等优点。然而，由于经皮消融+骨水泥填充对病变骨的强度代偿较差，术后可能发生再次骨折。Deschamps等[14-15]将经皮消融+骨水泥成形术应用于股骨近端转移瘤的治疗，病变部位于术后1年内发生病理性骨折的概率达40.6%。但由于尺桡骨为非承重骨，理论上整体的骨折风险较股骨低。因而，对于此类治疗方式在尺桡骨转移瘤中的应用需要进一步的临床印证，以明确其适应证及相关禁忌。

本研究所有在访病例均于术后3个月接受肢体功能评估，评价指标为MSTS评分。数据显示接受病变刮除+骨水泥填充+内固定患者的MSTS评分显著高于肘关节置换患者。近年在治疗骨的原发肿瘤中，关节置换术中使用人工韧带进行软组织重建日趋增多，一定程度上提高了术后功能情况。因转移瘤患者生存期较短，且术后多需接受放疗增加并发症风险，目前此技术尚未在转移病例中广泛开展，对于其应用需要进一步临床研究[16]。

尺桡骨转移瘤的主要术后并发症包括局部感染、内固定失败、术区出血、肿瘤复发等。造成这些并发症的原因主要与手术经验不足、肿瘤控制不良、骨折术后不愈合、植入物本身缺陷有关。在骨肿瘤专科医师的协助下，制定最佳的手术方案、采用最合适的植入物，是降低术后并发症发生率的重要途径。早诊断、早治疗可最大程度保全肿瘤患者肢体功能，并为进一步非手术治疗创造条件[17]。

因尺桡骨转移瘤的低发性，目前国内外尚无大宗病例报道。本研究病例数相对较少，且涉及多种来源原发肿瘤，故未能对原发肿瘤类型及病理性骨折等因素进行预后因素分析，结论有一定局限性。

随着肿瘤学的发展及治疗水平的进步，恶性肿瘤患者的生存期相应延长，发生骨转移的患者日益增多，发生于尺桡骨的转移瘤的发病率相应增加[18]。在充分了解此类转移疾病发病特点的基础上，通过标准流程进行诊治，将有效改善患者的不适症状、恢复肢体功能并改善生活质量，甚至可以延长部分患者的预期寿命。