常规超声、超声弹性成像及超声增强造影对乳腺癌的诊断价值比较

王志民，曹伟，杜月明，刘剑

晋州市人民医院1超声科，2甲状腺外科，河北晋州052260

乳腺癌是威胁中国女性健康的常见恶性肿瘤 之一，其发病呈低龄化，可能与女性日趋增大的工作压力和心理压力等因素有关[1]。目前，乳腺癌的主要影像学检查方法包括超声、X线、计算机断层扫描和磁共振成像等。常规超声检查（ultrasonography，US）是乳腺癌影像学诊断的基础，是首选的无创定性检查方法之一。超声弹性成像（ultrasonic elastography，UE）可以准确地评估肿瘤的硬度，是乳腺癌的辅助检查。超声增强造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可以通过显示病灶的微血管特征提高诊断的灵敏度[2]。超声诊断仪对乳腺组织的分辨率高于其他检查方法，且乳腺本身相对固定的浅表位置十分适合US，因此，US成为中国乳腺疾病的首选筛查方法，而US、UE、CEUS联用可以提高诊断的准确率[3]。本研究回顾性分析了205例乳腺肿块患者的临床资料，分析US、UE、CEUS对乳腺癌的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年6月至2017年6月于晋州市人民医院诊治的乳腺肿块患者的临床资料。纳入标准：①初诊为乳腺肿块的女性患者；②乳腺癌诊断符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》（2007版）[4]中乳腺癌的诊断标准，且经穿刺活组织检查或术后病理检查诊断为乳腺癌，其他良性肿块和恶性肿块的诊断标准参照《恶性肿瘤防治指南》[5]；③年龄为25～76岁；④接受US、UE、CEUS检查。排除标准：①病理诊断不明确；②有严重过敏史；③临床资料不完整。根据纳入和排除标准，共纳入205例乳腺肿块患者，共226个病灶，其中恶性肿块病灶95个，良性肿块病灶131个。患者的平均年龄为（43.62±5.18）岁；病程为56天～3年，平均病程为（1.83±0.54）年；肿瘤直径为0.5～3.2 cm，平均肿瘤直径为（1.74±0.36）cm；单发184例，双发21例。

1.2 检查方法

1.2.1 US采用GE Voluson E8 Expert彩色超声诊断仪US模式和实时线阵L18-5探头，探头频率为6～15 MHz。患者取仰卧位，双臂上举，充分暴露双侧乳房，行常规二维多切面扫描，观察异常病灶的形态、边界、纵横比、后方回声、钙化、血供情况。

1.2.2 UE采用GE Voluson E8 Expert彩色超声诊断仪UE模式和实时线阵L13-5探头，探头频率为6～15 MHz，对US检查发现的肿块进行UE检查。嘱患者短暂屏气，操作时尽量确保加压曲线频率和幅度一致，调整感兴趣区域为病灶区域面积的2～3倍，压力指数为3～4，在同时显示灰阶图和弹性图的实时双幅模式下，观察病灶的硬度，UE图像中用红、绿、蓝3种颜色标记组织的相对硬度。

1.2.3 CEUS采用GE Voluson E8 Expert彩色超声诊断仪CEUS模式和实时线阵L13-5探头，探头频率为6～15 MHz。造影剂选用注射用六氟化硫微泡。在六氟化硫微泡溶解冻干粉中加入0.9%NaCl溶液5 ml，充分振荡、摇匀，经肘静脉团注，剂量为2.4 ml，随后注入5 ml 0.9%NaCl溶液快速冲管，开启动态造影，观察连续动态图像，观察时间120 s，并将全程图像保存于硬盘。

1.3 超声图像分析

1.3.1 US图像分析乳腺良性肿块的US诊断：形态规则、边界清晰、内部回声均匀、无钙化、无后方衰减或周围组织浸润、纵横比＜1。乳腺恶性肿块的US诊断：形态不规则，边缘呈锯齿状，内部为实性、不均匀低回声，部分病例显示后方回声减弱或钙化，纵横比≥1，血流信号2～3级，浸润周围组织或皮肤。

1.3.2 UE图像分析UE图像中红色表示被检区域的弹性系数较小、移动度较大，蓝色表示被检区域的弹性系数较大、移动度较小或与周围组织粘连，绿色表示被检区域的平均硬度。UE评分：整体绿色为1分，绿蓝相间为2分，中心呈蓝色而周边呈绿色为3分，整体呈蓝色而内部少许绿色为4分，肿块及其边缘均呈蓝色为5分；肿块评分为1～3分判定为良性，4～5分判定为恶性[6]。

1.3.3 CEUS图像分析若CEUS图像的病灶内有少许微泡造影、强度低于周边正常组织、周边可见环状血流、造影时间-强度曲线呈慢上快下的弧形为乳腺良性肿块；若病灶表现为形态不规则、不均匀增强、增强后边界不清晰、造影时间-强度曲线呈快上慢下型为恶性肿块。

1.3.4 联合诊断分析联合诊断中，US、UE、CEUS检查中有一项或一项以上检查确诊为恶性肿块即判定联合诊断为恶性肿块。

1.4 计算方法

以穿刺活检或手术病理结果为金标准，比较乳腺良恶性肿块US、UE、CEUS诊断及三者联合诊断的价值。准确率=（良性肿块诊断正确例数+恶性肿块诊断正确例数）/总例数×100%，灵敏度=恶性肿块诊断正确例数/总恶性肿块例数×100%，特异度=良性肿块诊断正确例数/总良性肿块例数×100%，阳性预测值=真阳性例数/总阳性例数×100%，阴性预测值=真阴性例数/总阴性例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，采用χ2检验或秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

226个乳腺肿块中，恶性肿块95个，其中浸润性导管癌38个，小叶原位癌12个，浸润性筛状癌2个，导管内癌25个，实质性乳头状癌11个，髓样癌3个，黏液癌4个；良性肿块131个，其中纤维腺瘤62个，乳腺腺病36个，导管内乳头状瘤17个，慢性炎性肿块7个，积乳囊肿8个，脂肪坏死肿块1个。

2.2 US、CEUS的声像图特征及UE评分比较

US声像图特征中乳腺良性肿块形态不规则、边界不清晰、钙化、后方回声衰减、血流信号2～3级的比例均明显低于恶性肿块，差异均有统计学意义（χ2=70.171、20.427、14.026、37.719、12.966，P＜0.01）；乳腺良性肿块纵横比＜1的比例明显高于恶性肿块，差异有统计学意义（χ2=12.335，P＜0.01）（表1）。乳腺良性肿块和乳腺恶性肿块的UE评分比较，差异有统计学意义（Z=5.670，P＜0.01）（表2）。乳腺良性肿块和乳腺恶性肿块的CEUS声像图特征中无增强、均匀增强、不均匀增强的比例组间比较，差异有统计学意义（Z=7.514，P＜0.01）；CEUS声像图特征中乳腺良性肿块边界不清晰的比例明显高于恶性肿块，差异有统计学意义（χ2=8.675，P＜0.01）；CEUS声像图特征中乳腺良性肿块增强不规则的比例低于恶性肿块，差异有统计学意义（χ2=80.77，P＜0.05）（表3）。

表1 乳腺良性肿块和恶性肿块的US声像图特征[ n（%）]

表2 乳腺良性肿块和恶性肿块的UE评分[ n（%）]

表3 乳腺良性肿块和恶性肿块的CEUS声像图特征[ n（%）]

2.3 US、UE及CEUS的诊断结果与病理结果比较

乳腺肿块的US诊断的准确率为81.42%（184/226），误诊率为 9.29%（21/226），漏诊率为9.29%（21/226）；UE诊断的准确率为73.45%（166/226），误诊率为10.18%（23/226），漏诊率为16.37%（37/226）；CEUS诊断的准确率为75.66%（171/226），误诊率为 14.16%（32/226），漏诊率为 10.18%（23/226）；三者联合诊断的准确率为94.69%（214/226），误诊率为3.54%（8/226），漏诊率为1.77%（4/226）。

2.4 乳腺良恶性肿块US、UE及CEUS诊断价值比较

US、UE及CEUS三者联合诊断的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值均高于单独诊断，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 226个乳腺肿块的US、UE及CEUS诊断价值（%）

3 讨论

目前，早期乳腺癌的诊断是人们最为关注的焦点。虽然中晚期乳腺癌患者的预后不理想，但是早期乳腺癌的治愈率可达90%，影像学检查在早期乳腺癌诊断中发挥重要的作用[7]。常规US是最常用的影像学检查方法，具有无创、廉价、方便等优势，被广泛应用于乳腺癌患者的检查；但是常规US提供的信息有限，对与恶性肿块具有类似病理表现的良性肿块的诊断具有一定的困难，而进一步的UE及CEUS检查为乳腺肿块的定性判断提供了更多影像学依据[8-9]。UE是在常规US的基础上进行检查，是鉴别乳腺良性肿块和恶性肿块的辅助方法，可以在一定程度上弥补US的不足。通过对肿块组织进行彩色编码，反映肿块的硬度，恶性肿块的硬度明显大于正常组织和良性肿块的硬度[10]。CEUS可以显示肿块内部血管走行及分布情况，弥补US和UE的不足。造影后，乳腺良性肿块形态规则、边界清晰，呈均匀增强；乳腺恶性肿块内存在许多缺血性坏死和微小新生血管，导致造影剂分布不均匀，表现为不均匀增强[11]。US、UE及CEUS是从不同角度对乳腺良恶性肿块进行鉴别和诊断：US是从形态学入手，UE是从肿块硬度入手，CEUS是从微循环入手，各有优缺点；UE和CEUS均以US为基础，同时也是对US诊断结果的补充[12]。

本研究结果显示，乳腺良恶性肿块的US诊断的准确率为81.42%（184/226），误诊率为9.29%（21/226），漏诊率为9.29%（21/226）；乳腺良性肿块的US声像图多表现为形态规则、边界清晰、纵横比＜1，而乳腺恶性肿块多表现为形态不规则、边界不清晰、后方回声衰减；但是由于肿块内部情况复杂，良性肿块和恶性肿块的US声像图存在部分重叠，导致诊断出现假阳性和假阴性[13]。本研究结果显示，UE诊断的准确率为73.45%（166/226），误诊率为10.18%（23/226），漏诊率为16.37%（37/226）。这是因为不同组织的弹性系数存在一定的重叠，尤其当UE评分为3分时，容易出现误诊或漏诊[14]。本研究结果显示，CEUS诊断的准确率为75.66%（171/226），误诊率为 14.16%（32/226），漏诊率为10.18%（23/226）。在增强模式下，若肿块表现为增强均匀、边界清晰、增强规则，提示良性肿块的可能性较大；若增强不规则、不均匀、边界不清晰，提示恶性肿块的可能性较大。CEUS诊断乳腺恶性肿块的特异度较高，但灵敏度不足，且部分病灶增强模式有重叠，以及造影剂注射速度和患者的个体差异，导致漏诊或误诊[15]。

本研究结果显示，三者联合诊断的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值均高于单独诊断，说明三者联合诊断乳腺癌的准确性更高，有助于减少漏诊和误诊。US、UE及CEUS对乳腺癌的诊断均具有一定的价值，但三者联合诊断有助于提高鉴别乳腺良恶性肿块的准确率和灵敏度，对于具有典型US表现的病例，行US检查即可，但对于US声像图表现不典型的病例，建议进行联合诊断，最终以病理结果为准。