计算机断层扫描与超声在卵巢囊性及囊实性肿瘤良恶性诊断中的应用比较

张佳甚，熊艾平，陈建中，汪建成

荆州市第二人民医院CT室，湖北荆州434000

卵巢肿瘤是一种常见的女性生殖系统病变，病 理类型复杂，根据病理性质可将其分为良性及恶性肿瘤，根据形态学结构可将其分为囊性、囊实性及实性肿瘤，其中以囊性肿瘤及囊实性肿瘤最为常见[1]。卵巢囊性肿瘤及囊实性肿瘤病灶结构复杂，无法通过肉眼直接观察。因此在影像学技术诞生前，为排除恶性病变风险，必须采用手术切除卵巢，对患者生活质量及生存率的影响较大[2]。有学者利用计算机断层扫描（computed tomography，CT）技术及超声（ultrasound，US）技术对卵巢恶性肿瘤的诊断进行了探究，取得的结果较为满意[3]。随着近年来影像学技术的不断发展和完善，现已成为手术治疗前诊断及明确肿瘤临床分期的主要手段。本研究旨在探究CT与US两种影像学技术在卵巢囊性及囊实性肿瘤良恶性诊断中的应用价值，以指导临床合理、正确选择影像学检查方式，提高诊断率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年6月至2017年1月荆州市第二人民医院收治的卵巢囊性或囊实性肿瘤患者的病历资料。纳入标准：①经手术病理确诊为卵巢囊性或囊实性肿瘤；②所选患者均于术前1周进行CT及US检查。排除标准：①合并其他类型恶性肿瘤的患者；②精神疾病患者。根据纳入和排除标准，共纳入 80例患者，年龄 18～75岁，平均（47.10±11.22）岁，育龄期女性54例，绝经后女性26例。

1.2 检查方法

1.2.1 CT检查仪器选择Aquilion 16排CT扫描机（日本东芝公司），参数设置：120 kV，200 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，视野（field of view，FOV）40 cm×40 cm，矩阵512×512。患者检查前清洁灌肠，大量饮水至膀胱充盈。先进行平扫然后行增强扫描，以盆腔入口至盆底为扫描范围连续扫描，囊肿体积较大者行全腹部扫描，使用非离子型对比剂静脉推注（注射速度：4 ml/s，注射量：1.5ml/kg），行增强扫描，对比剂静脉推注完毕后延时33 s行常规动脉期、静脉期及平衡期扫描。

1.2.2 US检查仪器选择美国通用电气公司Logiq9、ViVid7及荷兰皇家飞利浦公司IU22彩色超声诊断仪，参数设置：腹部凸阵探头，探头频率2～4 MHz；经阴道及经直肠腔内选择高频探头探查，探头频率5～9 MHz；配备彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）及全自动电脑频谱软件。灰阶＞256级，动态范围60～90 dB，帧频每秒25～30帧。可供选择的有经腹部超声（transabdominal sonography，TAS）、经阴道超声（transvaginal sonography，TVS）及经直肠超声（transrectal sonography，TRS）3种检查方式。有性生活患者首选TVS联合TAS检查，若患者不能进行TVS检查或TAS检查图像效果不明显者，可辅助TRS检查。行TAS检查前患者需大量饮水至膀胱充盈，取仰卧位；TVS及TRS检查前，患者应排空膀胱，取截石位。以整个盆腔为扫描范围，囊肿病变体积较大者及高度怀疑恶性肿瘤患者行全腹部探查，旋转、移动探头，多方位、多角度地探查盆腔。结合具体情况必要时可配合探头，加压扫查，观察卵巢病变与周围组织间的关系（是否存在相对运动）。仔细观察患者卵巢肿瘤二维图像特征后引入CDFI与多普勒频谱图。采集能充分显示病灶与周围组织关系的清晰图像，包括病灶二维图像、CDFI图像，有需要时还可采集血流多普勒频谱图。

1.3 图像分析

将采集到的80例患者的CT及US图像分别由放射科及超声科的两名主治医师进行分析，两位医师对患者病理结果并不知晓，详细观察囊肿大小、形态、包膜、囊壁厚度、内部结构、肿瘤血供分布及其与周围组织间的关系等，结合患者临床特征鉴定其良恶性，以双方意见统一的结果为最终诊断结果，若意见不统一可集合会诊做最终诊断。将最终结果与手术病理结果进行比较。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

根据术后病理结果将80例患者分为良性组（n=56）及恶性组（n=24）。良性组中囊性病变17例，囊实性病变39例；病灶最大直径1.6～27.1 cm，平均（8.78±6.24）cm；单侧病灶48例，双侧病灶8例；病理类型：子宫异位囊肿15例，浆液性囊腺瘤13例，成熟囊性畸胎瘤12例，黏液性囊腺瘤10例，单纯性囊肿5例，纤维瘤1例。恶性组中囊性病变1例，囊实性病变23例；病灶最大直径3.7～31.6 cm，平均（17.12±12.59）cm；单侧病灶17例，双侧病灶7例；病理类型：浆液性囊腺瘤11例，黏液性囊腺瘤7例，颗粒细胞瘤4例，恶性畸胎瘤1例，内胚窦瘤1例；伴淋巴结转移5例；侵犯周围组织脏器13例；术后经病理确诊为腹腔、肠系膜或大网膜种植8例，合并腹腔积液11例。

2.2 CT与US诊断结果比较

CT诊断卵巢恶性肿瘤的灵敏度及特异度分别为95.83%（23/24）、92.86%（52/56），US诊断卵巢恶性肿瘤的灵敏度及特异度分别为79.17%（19/24）、83.93%（47/56），两种方法灵敏度及特异度比较，差异 均 无 统 计 学 意 义（χ2=3.048、2.176，P=0.081、0.341）。（表1）

表1 CT、US对卵巢良恶性肿瘤诊断结果与病理结果的对照

CT诊断卵巢囊性恶性肿瘤的灵敏度及特异度分别为100%（1/1）、88.24%（15/17），US诊断卵巢囊性恶性肿瘤的灵敏度及特异度分别为100%（1/1）、82.35%（14/17），两种方法灵敏度及特异度比较，差异均无统计学意义（χ2=0.000、0.235，P=1.000、0.628）。（表2）

表2 CT、US对18例卵巢囊性肿瘤诊断结果与病理结果的对照

CT诊断卵巢囊实性恶性肿瘤的灵敏度及特异度分别为95.65%（22/23）、94.87%（37/39），US诊断卵巢囊实性恶性肿瘤的灵敏度及特异度分别为78.26%（18/23）、84.62%（33/39），两种方法灵敏度及特异度比较，差异均无统计学意义（χ2=3.067、2.229，P=0.080、0.135）。（表3）

表3 CT、US对62例卵巢囊实性肿瘤诊断结果与病理结果的对照

2.3 卵巢恶性肿瘤患者CT与US间接征象比较

CT与US诊断淋巴结转移的准确率为87.50%（21/24）、58.33%（14/24），诊断侵犯周围组织脏器的准确率为83.33%（20/24）、54.17%（13/24），诊断腹腔、肠系膜或大网膜种植的准确率为83.33%（20/24）、54.17%（13/24），诊断腹腔积液的准确率为95.83%（23/24）、91.67%（22/24）。CT诊断淋巴结转移、侵犯周围组织脏器，以及腹腔、肠系膜或大网膜种植的准确率均高于US，差异均有统计学意义（χ2=5.169、4.752、4.752，P=0.023、0.029、0.029）；CT 与US诊断腹腔积液的准确率比较，差异无统计学意义（χ2=0.356，P=0.551）。

2.4 卵巢良性肿瘤的影像表现

CT准确诊断良性肿瘤52例，其影像学图像主要表现为附件区边缘光滑，可观察到形态较为规则的囊性或囊实性肿块，多为单房，且肿块与周围组织边界清晰，囊壁厚度＜3 mm，囊内多为均匀的水样密度，呈多房囊腔，囊内分隔较薄，偶见乳头状突起，增强扫描后囊壁及分隔无强化或轻度强化（图1A）。US准确诊断良性肿瘤47例，其影像学图像主要表现为附件区可观察到形态较为规则的囊性或囊实性肿块，多为单房，且肿块与周围组织边界清晰，包膜光滑完整，囊壁厚度差异较小，多数囊内无实性成分或仅有少许实性成分，分隔较薄且相对均匀（图1B）；少数可见形态规则的乳头状突起，病灶后方回声显著增强，且多未伴有腹腔积液及肿大的淋巴结，CDFI图像可观察到囊内无明显血流信号，仅囊壁内存在少量血流信号，且动脉血流频谱阻力指数（resistance index，RI）＞0.5，搏动指数（pulsatility index，PI）＞1.0。

图1 卵巢子宫内膜异位囊肿影像图

2.5 卵巢恶性肿瘤的影像表现

CT准确诊断恶性肿瘤23例，其影像学图像主要表现为病灶直径较大，本研究仅1例囊性肿块，其余23例均为囊实性肿块，且肿块形态不规则，轮廓不清晰，包膜完整性较低，囊壁厚度＞3 mm，囊内分隔较厚，多伴有赘生物或结节，内有坏死病灶，增强扫描后囊壁及分隔明显强化，实性成分强化不均匀（图2A）；其中伴有间接征象16例，包括淋巴结转移2例，侵犯周围组织脏器4例，腹腔、肠系膜或大网膜种植3例，腹腔积液7例。US准确诊断恶性肿瘤19例，其影像学图像主要表现为3例囊性肿块，其余21例均为囊实性肿块，且肿块形态不规则，轮廓不清晰，包膜完整性较低，囊壁厚度不均匀，存在较多形态不规则的实性成分，回声不均匀，可见形态、厚薄不一的分隔，病灶后方回声减弱（图2B）；CDFI图像可观察到增厚的囊壁、分隔及实性回声团内存在清晰可见的点棒状或条状血流信号，RI＜0.5，PI＜1.0；其中伴有间接征象10例，包括淋巴结转移1例，侵犯周围组织脏器4例，腹腔、肠系膜或大网膜种植2例，腹腔积液7例。

图2 卵巢黏液性囊腺癌影像图

3 讨论

卵巢是位于子宫后外侧、双侧髂血管旁的成对实质性器官，双侧卵巢位置多不对称，且变异性高，是合成及分泌性激素的主要性腺器官。卵巢囊性及囊实性肿瘤是发生于子宫两侧的常见卵巢肿瘤，目前病因尚不明确，其主要危险因素包括月经初潮时间早、未生育、绝经期晚、心理因素、外界因素及遗传因素等[4]。影像学检查主要通过观察肿瘤形态及物理性质判断肿瘤病理性质，卵巢囊性及囊实性肿瘤病理类型复杂，良性肿瘤多为膨胀性生长的囊性病变，形态规则，边界清晰，包膜完整性相对较高，少数为囊内分隔较薄，偶有乳头状突起的囊实性病变；恶性肿瘤则与之相反，多为浸润性生长的囊实性病变，形态不规则，轮廓不清晰，包膜完整性相对较低，少数为囊内分隔较厚的囊性病变，且恶性肿瘤具有局部浸润、种植性转移、淋巴结转移等扩散转移特征。

US检查具有无创伤、无辐射、操作便捷、可重复性强、费用低等方面的优势，能对病灶进行实时、多角度的动态观察，且随着影像学技术的不断发展，TVS及TRS技术相继诞生，其探头频率显著高于TAS，不仅能有效提高组织分辨率，还能更加近距离地观察患者卵巢形态，提高小病灶检出率，精细显示病灶与周围组织关系及内部回声强弱，提高病灶血流信号检出率，现已成为临床诊断妇科疾病的主要方式之一，有效提高了卵巢肿瘤的早期诊断率，对卵巢肿瘤的定性诊断亦具有重要意义[5-6]。但US也存在一定的局限性，如：检查过程中易受肠道气体、患者肥胖、远场超声波强度衰减、伪像等因素干扰，且当病灶较大时，US检查无法获取完整图像，影响检查结果的判断。

CT检查作为另一项诊断卵巢肿瘤的常用影像学方式，具有定位精准、能准确显示病变密度的优势，尤其是多层螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）技术具有较高的分辨率及强大的图像后处理功能，能清晰显示脏器解剖结构及病灶细节，观察肿瘤大小、形态及其血供、血管分布，对卵巢肿瘤的诊断及鉴别具有重要意义[7-8]。同时CT增强扫描及容积数据采集能准确显示病灶内囊性分隔、囊壁厚度、结节及实性增强部分，可观察到种植于腹腔内的微小病灶及是否有转移性淋巴结。因此，无创手术前行CT检查不仅可精准判断肿瘤性质，还可初步提示恶性肿瘤临床病理分期，为患者入院后手术方案的选择提供指导依据。但由于CT扫描具有辐射性，其造影剂可损害人体肾功能，有一定不良反应，且CT扫描需在有限的角度及方向内进行，具有局限性[9]。

本研究对比两种检查方式发现，CT及US在卵巢囊性及囊实性肿瘤良恶性诊断中的灵敏度及特异度比较，差异均无统计学意义，而CT诊断淋巴结转移、侵犯周围组织脏器，以及腹腔、肠系膜或大网膜种植的准确率均高于US诊断，与吕涛等[10]研究一致。提示CT检查在卵巢囊性及囊实性恶性肿瘤诊断中优势更加突出。因卵巢囊性及囊实性肿瘤病理类型复杂，不同病理类型的影像学表现不同，但其图像也存在一定的相似性与重叠性，因此对操作者的要求较高，需结合患者病史及实验室检查综合判断，以提高临床检出率及诊断准确性。

综上所述，CT与US两种检查方法在卵巢囊性及囊实性肿瘤良恶性诊断中均具有一定优势及不足，且CT诊断恶性肿瘤间接征象的优势更加明显，但因其具有辐射性等不足，临床工作中应结合患者实际情况及实验室检查结果，将两种检查方法结合使用。