椎弓根外穿刺法在骨填充网袋椎体后凸成形术中的应用

常 峥 周 明 张宏波 刘志军

(湖南省常德市第一中医医院脊柱科，常德 415000)

经皮椎体成形(percutaneous vertebroplasty，PVP)、后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)作为一种微创技术在临床应用多年，其安全性及有效性得到广泛肯定[1～4]。近几年推出的骨填充网袋是一种新型后凸成形技术，其设计理念较传统球囊有较大的革新。为了达到更满意的生物力学效应，单侧穿刺时均需将网袋放置在椎体中央以使骨水泥在中央分布[5]。这使得在经椎弓根穿刺时必须尽可能地增加内聚角，由此带来神经损伤风险增高。而且椎弓根偏小的椎体进行单侧穿刺，这一目标是无法实现的。因此，我们将穿刺点外移，内聚角增加，采取远离椎弓根的外侧路径进行穿刺，体会穿刺的准确性和安全性得到提高，故我们设计前瞻性研究，选择2016年3月～2017年3月骨质疏松性椎体压缩骨折进行椎弓根外和经椎弓根穿刺的比较，探讨椎弓根外穿刺法的应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究获得我院伦理委员会批准(2016-S001)。

病例纳入标准：轻微暴力或无明显暴力导致胸腰背部疼痛，活动受限，有与骨折节段相应区域的压痛、叩击痛，下肢神经功能正常。X线片可见椎体楔形改变，MRI见椎体内水肿信号，CT见椎体后缘完整或轻微椎管内骨性占位，骨密度提示腰椎骨质疏松(T值≤-2.5SD)。

排除标准：多节段椎体骨折；恶性肿瘤、结核等导致病理性骨折；骨折压缩>75%，椎管内占位>1/4，后方韧带复合体损伤；有精神疾患、疼痛耐受性差或其他原因影响手术进程。

共纳入45例，使用抛币法分为A组(椎弓根外穿刺)和B组(经椎弓根穿刺)，A组24例，B组21例。2组年龄、性别、术前疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)、L1～L4骨密度T值、手术节段、椎弓根宽度(影像学测量)、伤椎前缘压缩率、伤后至手术时间见表1，均无统计学差异(P>0.05)，有可比性。

表1 2组一般资料比较

A组：椎弓根外穿刺；B组：经椎弓根穿刺

1.2 方法

2组手术均由同一术者完成。A组采取椎弓根外穿刺。皮肤穿刺点选择椎弓根水平中线旁开约4 cm，穿破皮肤后逐渐深入达骨质，并穿破少许骨质，透视确定针尖位于椎弓根外缘以外6～8 mm(图1)，将针身内聚20°～30°进针，直到针尖超过椎体后缘约5 mm(图2、3)。退出内芯，插入骨钻建立工作通道(图4)，沿工作通道置入扩张矫形器，逐步撑开扩展弹簧片(图5)，收回弹簧片，旋转30°后再次撑开，重复操作数次后，退出扩张矫形器。放入骨填充网袋(山东冠龙)，透视确定标志点位置满意后(图6、7)，用螺旋推进器将调制好的骨水泥(德国Heraeus,PMMA)缓慢推入，可见网袋逐渐膨胀。其后骨水泥从网袋眼渗出，进入骨小梁间隙，填充满意后(图8、9)，离断网袋，插入内芯，拔针。

B组采取经椎弓根入路穿刺。皮肤穿刺点选择椎弓根水平中线旁开约3 cm，插入穿刺针达骨质，透视确定针尖位于椎弓根外缘中点，将针身内聚10°～15°进针，当正位片针尖达椎弓根内缘时，确保侧位片针尖已达或超过椎体后缘，后续操作同A组。

1.3 观察指标

术中在标准正侧位片上评价网袋位置。在侧位片网袋前标志点深度不超过椎体前后径80%前提下，正位片上前标志点超过棘突中线视为网袋中置，未超过者视为网袋偏置。记录手术时间、穿刺曝光次数、骨水泥注射量、骨水泥渗漏情况，术后3天、1个月进行疼痛VAS评估。

1.4 统计学方法

2 结果

2组均顺利完成手术，均未出现严重并发症。观察指标比较见表2。与B组相比，A组网袋中置率高，手术时间短，曝光次数少。2组骨水泥注入量、骨水泥渗漏率差异无统计学意义(P>0.05)。A组2例(8.3%)骨水泥渗漏，均为上位椎间盘渗漏，B组2例(9.5%)骨水泥渗漏，1例血管内渗漏，1例椎体前方渗漏，术后均无特殊不适。A组术后第3天VAS评分低于B组(P<0.05)，2组术后1个月VAS差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组观察指标比较

A组：椎弓根外穿刺；B组：经椎弓根穿刺

3 讨论

为了降低椎体成形术中骨水泥渗漏的几率，催生了一系列以球囊为代表的技术[6～9]，骨填充网袋就是其中之一。采用聚对苯二甲酸乙二酯制备的骨填充网袋为网状管型结构，表面具有较小的网眼结构，低压灌注时保证骨水泥不外溢，灌注压上升到一定数值后骨水泥可以通过网眼呈线性外溢，伸入到周围骨组织间隙，形成微观绞锁，达到加固椎体、缓解疼痛、对抗剪切力的作用。总的来说，骨填充网袋较以往技术有着更高的安全性和骨折稳定性。

传统经皮椎体成形术中骨水泥弥散主要通过液态骨水泥在骨裂缝和骨小梁间流动。一方面骨水泥能实现的分布区域更为广泛，即使穿刺针偏置一侧有时也能实现骨水泥均匀分布，但同时骨水泥渗漏的风险增加。骨填充网袋的骨水泥分布以网袋为中心，并通过网眼向网袋外呈线性弥散，骨水泥弥散分布的范围也受到了很大的限制，对穿刺针的摆放提出了更高的要求。如果网袋放置偏于一侧，则骨水泥很难扩散到对侧，其结果是骨水泥在椎体中分布不均匀，造成伤椎内不平衡的应力传导，使固定坚强一侧的骨质会围绕着骨水泥分布欠佳的一侧发生内-外侧屈运动，从而影响骨折愈合，造成术后椎体再塌陷[5]。尽管双侧放置球囊能够解决以上问题，但费用增加，手术时间长，患者痛苦更多。张军等[10]研制的定向弧形骨钻能够实现穿刺达中线，但应用于球囊扩张成形还有很多技术问题尚待解决。采取椎弓根外入路穿刺很好地解决了网袋偏置的问题，骨水泥在椎体中央均匀分布，更加符合生物力学要求。本研究A组术后3天疼痛VAS低于B组，可能是因为骨水泥的中央分布能获得更好的即刻稳定性。同时，该方法具有其他优势：①进针点远离关节突关节，避免穿刺针对关节突关节的损伤，减少对关节囊神经的刺激，减轻术中疼痛，提高患者依从性，减少术中血压、心率波动。②椎弓根狭长(常见于中胸段及L1椎体)时，经椎弓根穿刺法操作空间小，理论上穿刺针尖很难达到椎体中央，从而造成网袋偏置。椎弓根外入路穿刺可以避免这个问题。③严重骨质疏松或过于肥胖者，椎弓根显影欠清，易造成误判，增加穿刺针误入椎管、损伤神经的风险。椎弓根外穿刺时穿刺针远离椎弓根内壁，神经损伤的风险小。④穿刺初始阶段远离椎弓根内壁，避免反复正侧位切换，曝光次数少，手术时间短。

随着人口老龄化进程的加快，骨质疏松性椎体骨折越来越多。尽管PVP、PKP的临床应用使这一问题得到了较为妥善的解决，但如何通过技术改良使手术风险更低，患者痛苦更少，疗效更满意，是我们研究的方向。椎弓根外穿刺的应用范围不仅仅局限于骨填充网袋，在传统的PVP或PKP中应用也能提高手术效率及安全性。同时，因其不受椎弓根大小及形态的限制，也使手术椎体的范围拓展到上胸椎，扩大手术适应证。值得注意的是，椎弓根外穿刺采取非常规路径进入椎体，要警惕穿刺过程中副损伤。首先，由于靠外侧除了横突缺乏其他骨性结构的阻挡，穿刺入骨前可能误入横突间组织造成血管神经损伤。因此，在穿刺达骨质前切不可进针过深，必要时多透视以确认针尖位置，尤其对于肥胖者无法很好掌握穿刺深浅的情况下更需谨慎。其次，由于穿刺针直径较粗(4 mm)，对横突进行反复穿刺有可能造成横突骨折，尽管本组未出现以上情况，但仍需注意防范。在找到合适进针点前，切勿进针过深直接穿透横突双层皮质，应在横突背侧皮质调整进针点，待进针点确定后再深入穿刺针。同时，进针时最好采用旋转手推进针法，较之锤击法能减少横突骨折的风险。

本研究A组24例中2例未能实现网袋中置，分析原因在于初始穿刺的角度偏小，而患者对穿刺疼痛难以耐受，故最终放弃调整穿刺针直接放置网袋。B组21例中13例网袋偏置，其中5例L1、3例L2、1例L5、1例T7、2例T8、1例T9。网袋偏置集中在L1、L2及中下胸段，可能是该分布区椎弓根宽度偏小，这与陈家强等[11]的研究一致。而L5椎体网袋偏置则因为术中L5椎体的椎弓根显影不清，不敢过于加大针身内聚角度以免造成神经损伤。

综上所述，椎弓根外穿刺法很好地解决了PVP、PKP穿刺中所遇到的一些难题，提高穿刺效率，降低手术风险，减轻患者的痛苦，扩大手术适应证，是一项值得推广的实用技术。