全胸腔镜与小切口开胸手术治疗75岁以上肺癌的比较*

李元博 许庆生 支修益 张 毅

(首都医科大学宣武医院胸外科，北京 100053)

随着人类寿命的延长，高龄肺癌的比例也明显增多。因其术前合并症多，心肺功能储备相对差，手术风险更大。随着电视胸腔镜等微创治疗的发展和围手术期管理水平的提高，更多的高龄患者接受根治性手术治疗，因而针对这类人群手术方式的选择也越来越受到关注。本文回顾性分析2012年1月～2017年12月53例75岁以上(世界卫生组织定义60～74岁为年轻老年人或老年前期，75～89为老年人，90岁以上为长寿老年人)因原发性肺癌行全胸腔镜或小切口开胸肺叶切除手术的临床资料，探讨全胸腔镜手术治疗高龄肺癌的安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：临床分期Ⅰa～Ⅲa期可切除的原发非小细胞肺癌，心肺功能能耐受全麻肺叶切除手术。

共纳入53例，按不同术者的操作习惯选择手术方式，其中全胸腔镜组29例，小切口开胸组24例。年龄75～82岁，平均76.5岁。主诉干咳19例，胸痛5例，痰中带血6例，胸闷气短3例，无症状体检发现20例。均接受胸部增强CT检查证实肺占位性病变。38例(71.7%)伴合并症，包括中度以上肺气肿表现12例，间质性肺疾病2例，支气管扩张1例，陈旧性肺结核5例，其他恶性肿瘤病史2例，糖尿病15例，陈旧脑梗死8例，冠心病12例，高血压30例，肾功能不全2例，吸烟史大于30年23例。均行头部MRI、全身骨扫描、腹部B超等全身分期检查和支气管镜检查，无远处转移。均行血常规、肝肾功能、心电图、心脏彩超、肺功能和血气分析等检查，均无手术禁忌证。37例术前通过肺穿刺或气管镜活检病理确诊为肺癌，16例为术中冰冻病理确诊。2组一般资料比较见表1，有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

全胸腔镜组：全麻，双腔气管插管，单侧肺通气，标准侧卧位。于患侧腋中线第7肋间做1.5 cm切口为胸腔镜观察孔。27例于腋前线第3或4肋间(主操作孔)及肩胛下方第6肋间(副操作孔)分别做3～4 cm、2 cm操作孔，2例仅于腋前线第4肋间做5 cm单操作孔。胸腔镜下充分探查胸腔，了解有无胸腔积液及局部粘连，探查肿物所在部位、大小、浸润范围，纵隔淋巴结肿大情况以及有无胸腔内转移病灶。术前穿刺或支气管镜已获得病理者直接行肺叶切除；术前未取得病理学诊断者行局部楔形切除(使用腔镜直线切割缝合器沿距离肿瘤边界>2 cm的周围正常肺组织切除，确保完整切除病变且切缘阴性)，冰冻病理证实为非小细胞肺癌后行肺叶切除术。操作均在胸腔镜下进行，不撑开肋间隙，根据叶间裂发育情况，选择单向式或传统方式分离肺静脉、动脉、叶间裂和支气管，用腔镜下直线切割缝合器处理肺静脉、大的肺动脉血管、叶间裂和支气管，使用Hem-o-lok、钛夹、丝线结扎或超声刀处理细小的肺动脉或静脉分支。将切除的肺叶装入标本袋经主操作孔取出。行系统性的淋巴结清扫，除N1淋巴结外，右侧清扫上纵隔淋巴结、隆突下淋巴结及下纵隔淋巴结，左侧清扫主动脉弓旁、弓下淋巴结、隆突下淋巴结及下纵隔淋巴结。并放置1～2根胸腔闭式引流管。

小切口开胸组：麻醉方式及体位同胸腔镜组。腋中线第4或第5肋间做8～10 cm后外侧切口，逐层分离组织，切开前锯肌、肋间肌肉，必要时切断部分背阔肌，用开胸器撑开肋间隙7～8 cm。在直视下处理血管、叶间裂和支气管，并行肺叶切除和系统淋巴结清扫。放置胸腔闭式引流。

术后常规预防性应用抗生素，同时雾化促排痰并鼓励患者早期下床。胸腔引流拔管指征：胸腔引流<150 ml/d，咳嗽无漏气且夹闭引流管24 h后复查胸片肺复张良好。胸腔引流拔管后第2天患者生命体征平稳，可自行下床活动，评估病情平稳后出院。

1.3 观察指标

记录2组手术时间，术中出血量(根据吸引器内血量及纱布估计)，清扫淋巴结数量(术后病理报告)，术后总引流量，术后第2天切口疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)，术后住院时间，术后并发症等指标。

1.4 统计学方法

2 结果

53例均接受肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术，无围手术期死亡。全胸腔镜组术中出血量、术后引流总量、术后疼痛VAS和术后住院时间明显小于小切口开胸组(P<0.05)，2组手术时间、清扫淋巴结数量、并发症发生率无统计学差异(P>0.05)，见表2。

全胸腔镜组术后并发症5例(17.2%)：肺部感染3例，其中1例合并肺不张，经痰培养药敏试验指导调整抗生素使用及营养支持治疗等，肺部感染治愈，肺不张患者经2次支气管镜吸痰，肺复张良好。皮下气肿1例，拔除胸腔闭式引流管2天后剧烈咳嗽后出现，重新放置闭式引流皮下气肿逐渐消失，术后第7天拔除引流，术后8天出院。肺栓塞1例，术后第3天出现胸闷气短，检测显示脉搏氧饱和度下降，最低74%，面罩吸氧，胸部强化CT证实肺动脉栓塞，予低分子肝素抗凝治疗10天，治愈出院。

小切口开胸组术后并发症7例(29.2%)：肺部感染4例，其中1例合并肺不张，予敏感抗生素治疗，并辅助支气管镜吸痰后症状改善。术后第3日心房纤颤1例，静脉胺碘酮治疗后转窦性心律。肝功能异常1例，术后第3天ALT由术前18 IU/L升至161 IU/L，AST由21 IU/L升至124 IU/L，予还原型谷胱甘肽和多烯磷脂酰胆碱药物对症治疗1周，转氨酶恢复正常。术后活动性出血1例，术后第3天引流量增加，当天引流800 ml，伴血红蛋白下降,由术后第2日113 g/L下降至67 g/L，予输压积红细胞 U，血浆600 ml并予止血药物治疗，引流逐渐减少，同时营养支持治疗，术后第8天拔除引流，第10日出院。

2组术后病理类型和病理分期(UICC2017年第8版TNM分期)差异无显著性(表2)。

表2 2组观察指标比较

3 讨论

小切口开胸手术尽管较传统后外侧开胸手术切口更小，但仍需剪断前锯肌和部分背阔肌，使用开胸钩撑开肋间隙造成相邻肋骨和神经损伤，带来术后不同程度的胸痛和肩关节活动障碍，同时增加出血的风险。高龄患者在一定程度上从生理和心理上不能耐受开胸手术。胸腔镜手术具有创伤小、术后恢复快等优点，通常只需3个1.5～3 cm的胸部小切口即可完成手术，目前已经广泛应用于多种胸部疾病的治疗中[1]。本研究结果显示，全胸腔镜手术完全可以进行与开胸手术一样的解剖性肺叶切除，并行系统淋巴结清扫，没有延长手术时间，同时减少术中失血量，体现了胸腔镜手术在老年肺叶切除术的安全性，而且术后疼痛轻，这对于心肺功能储备普遍下降的老年人而言非常重要，有利于术后咳嗽咳痰、早期下地活动以及呼吸功能恢复[2]。胸腔镜组术后总引流量小于小切口开胸组，这既与手术操作有关，也与术后早期活动促进肺复张、减少胸腔积液有关。全胸腔镜组清扫淋巴结数与小切口开胸无显著差异，考虑是因为电视胸腔镜有良好的术野，对上至胸膜顶下至膈肌，以及对肺门和淋巴结周围组织的放大作用，更有利于解剖辨别和淋巴结清扫[3]，做到与开胸手术同样的淋巴结清扫效果。

相较开放手术而言，胸腔镜肺癌根治术对术者的要求更高，应具有丰富的手术经验，当然，遇到严重胸膜腔粘连或大血管损伤出血时应根据情况中转小切口开胸[4]。对于早期肺癌，由于病灶体积小，胸腔镜手术操作相对更简单，效果更佳。随着3D胸腔镜等高清影像设备的应用[5]以及包括可旋转多角度的切割缝合器等腔镜微创外科器械的发展，手术时间将进一步缩短。

高龄患者围手术期治疗对于保证手术成功和降低术后并发症率至关重要。高龄患者各脏器功能开始衰退，细胞再生和组织愈合能力差，术前合并症多，术后则以呼吸、循环为主的并发症发生率升高[6]。本研究中术前伴随合并症者高达71.7%(38/53)。对于高龄患者，术前应调整营养状况，严格戒烟，稳定心脑血管疾病，充分评估心肺功能，避免术后呼吸衰竭；术后常规心电监护，控制血压水平接近正常，减轻右心负荷，避免肺切除后右心功能减退带来的心功能异常。同时，高龄患者中吸烟者往往吸烟指数高，存在慢性肺部疾病，导致通气和换气功能障碍，术前要严格戒烟，呼吸功能锻炼，应用呼吸道保护药物，术后静脉应用氨溴索，并雾化吸入，改善呼吸道条件；应用预防性抗生素，避免术后继发肺部及胸腔感染；鼓励患者早期下床，加强自主咳嗽及必要的呼吸功能锻炼；对于咳痰困难者，可鼻导管辅助吸痰或支气管镜下吸痰；维持营养状况稳定，适当延长术后抗生素应用时间。术后由于伤口疼痛、手术打击、消化功能减退，应适当加强营养支持治疗，纠正电解质紊乱及低蛋白血症等。本研究全胸腔镜组术后并发症发生率(17.2%)低于小切口开胸组(29.2%)，但统计学上无明显差异，考虑与样本量有关。术后住院时间胸腔镜组少于小切口开胸组，与术中出血少、术后引流少、术后并发症少以及伤口疼痛轻促使早期下地活动及有利咳痰等因素有关。

总之，胸腔镜手术以其微创、安全等特点，已广泛应用于肺叶切除手术中。高龄肺癌患者心肺功能相对较差，且常合并基础疾病，相较于小切口手术带来的风险，更适合选择全胸腔镜手术。