单纯经皮椎弓根螺钉微创治疗轻度胸腰椎结核的疗效*
2018-12-26王文军晏怡果薛静波李学林
徐 准 王 程 王文军 晏怡果 薛静波 李学林 王 明
(南华大学附属第一医院脊柱外科,衡阳 421001)
脊柱结核是最常见的肺外结核,胸腰段是脊柱结核的好发部位,由于该节段是脊柱承受重力的主要部位,所以病椎容易出现椎体压缩、脊柱失稳,造成后凸畸形,引起椎管狭窄、神经功能障碍[1]。对该类病人的处理,国内外很多学者主张手术治疗,以达到彻底清除病灶,重建脊柱稳定性,解除神经压迫的目的[2~4],手术方式的选择仍存在争议。2014年2月~2017年2月我科对31例单节段骨折破坏程度不超过椎体高度1/5的轻度胸腰椎结核采用单纯后路经皮椎弓根螺钉内固定术,报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组31例,男14例,女17例。年龄26~65岁,(50.3±10.9)岁。以胸腰背部疼痛为主,无下肢放射痛,伴乏力、低热、盗汗等结核中毒症状。X线、CT、MRI等辅助检查,表现为单节段椎间盘病变合并上、下椎体轻度骨质破坏,周围有少量脓肿形成,无明显后凸畸形(图1A~D)。病变累及T12~L1、L1~2各6例,L2~3、L4~5各5例,L3~49例。结合临床症状诊断为脊柱结核[5,6]。3例血常规白细胞升高,分别为12.2×109/L、11.4×109/L、10.7×109/L(我院正常值:4×109/L~10×109/L);17例单核细胞比率升高,8.5%~13.2%,(10.1±1.6)%(我院正常值:3%~8%)。31例血沉升高,27~94 mm/h,(62.8±18.2)mm/h(正常值:男性0~15 mm/h,女性0~20 mm/h)。31例C反应蛋白升高,10~67 mg/L,(29.5±12.1)mg/L(我院正常值:0~8.2 mg/L)。18例有肺结核病史,其中男8例,女10例。病程1~3年,平均1.9年。
病例选择标准:①以胸腰背部疼痛为主,伴有结核中毒症状,无神经损伤表现;②X线、CT、MRI等辅助检查提示椎体轻度骨质破坏,周围少量脓肿形成等结核影像学表现;③胸腰背部疼痛影响正常生活。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 入院后予以卧床休息,术前异烟肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg晨起空腹顿服,链霉素750 mg肌肉注射,1次/d,联合强化用药1~2周。常规行胸部X线检查,排除活动性肺结核。加强营养支持治疗,纠正低蛋白血症。当血沉降低幅度超过50%,结核中毒症状减轻时再行手术治疗。
1.2.2 手术方法 5例因疼痛剧烈,惧怕手术行气管插管全麻,26例硬膜外麻醉。取俯卧位,在C形臂X线机辅助下定位至病变椎体,通过穿刺针穿刺至病变部位,取出少量病灶组织送活检,并通过穿刺针管注入链霉素2 g和异烟肼300 mg混合物2~3 ml。根据术前影像学分析,选择病变椎间盘上、下椎体置钉,上位椎体的椎弓根螺钉尽量靠近上终板,下位椎体的椎弓根螺钉尽量靠近下终板(图1E)。确定螺钉位置良好后,安装预弯的连接棒,连接固定,放置橡胶引流条,缝合切口。
1.2.3 术后处理 术中所取的病变组织均送病理学检查。引流条于第2天拔除。术后继续三联(异烟肼、利福平、乙胺丁醇)抗结核药物治疗12~18个月。术后3 d可适当下床活动,外固定支具佩戴时间3个月。定期复查血常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、X线。必要时复查胸椎或腰椎CT或MRI以查看骨质融合和结核愈合情况。
1.3 观察指标
手术时间、术中出血量、术后住院时间、疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)、后凸Cobb角和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、骨质融合和结核治愈(治愈标准[7]:①结核中毒症状消失,局部无明显疼痛、无脓肿及窦道形成;②ESR、CRP半个月内连续2次检查完全正常;③影像学检查未见新发骨病灶扩大及出现新的脓肿,并且骨质愈合)情况、有无内固定松动和断裂等并发症。
1.4 统计学处理
2 结果
31例均顺利完成手术,术中取出的病灶组织行病理学检查,可见干酪样坏死,符合结核改变。手术时间70~100 min,(82.3±9.0)min。出血量30~50 ml,平均40 ml。术后住院时间7~10 d,(7.7±1.0)d。均无并发症的发生。切口均一期愈合。31例随访12~36个月,(27.3±4.3)月,全程标准抗结核治疗,未出现严重的肝肾功能损害,无结核复发征象。术后1个月和末次随访VAS评分、ODI、ESR较术前明显降低,术后1周和末次随访后凸Cobb角较术前明显改善,见表1。术后1年31例椎体均融合,椎体结核均愈合,未出现内固定松动、断裂等情况(图1F~J)。
表1 术前后VAS评分、ODI、后凸Cobb角、ESR比较
VAS评分、ODI、后凸Cobb角、ESR 3个时点两两比较,除后凸Cobb角术前与末次随访P=0.001外,其余均为P=0.000
图1 女,65岁。A、B. X线及CT矢状位片提示L3~4椎间隙塌陷,L3椎体下缘、L4椎体上缘轻度骨质破坏;C、D.腰椎MRI T1加权像示L3~4椎间盘和L3、L4椎体低信号,T2加权像示L3~4椎间盘和L3、L4椎体高信号,椎管无明显狭窄;E.经皮椎弓根螺钉内固定术后7 d X线可见内置物位置良好;F、G.内固定术后10个月X线,椎间隙模糊,椎弓根螺钉及钛棒无松动断裂;H.内固定术后10个月三维CT矢状位片,可见L3、L4椎体已骨性融合;I、J.内固定术后10个月腰椎MRI,T1、T2加权像可见L3~4椎间盘和L3、L4椎体信号正常
3 讨论
脊柱结核的诊断常根据病人的全身及局部症状、实验室检查以及影像学检查,早期的诊断和治疗可中止病情的发展,避免骨质的进一步破坏和病灶的蔓延。国内外大量研究证实[8,9]大部分的脊柱结核病人对抗结核药物敏感,若病人没有出现脊柱失稳、神经损伤等症状,可考虑使用抗结核药物保守治疗。但病人经过一段时间的抗结核药物治疗以后出现以下情况:胸腰背部疼痛加重,血沉、C反应蛋白等指标不降低,神经受损症状,影像学检查提示骨质进一步破坏,脓肿继续扩大,应考虑手术治疗。
脊柱结核的手术方式分为前入路、后入路以及联合入路。结核病灶常位于脊柱的前柱或中柱,前方入路可在较为宽阔的视野下进行手术,能够彻底清除病灶,植骨块或者钛笼能够较容易放置于理想的位置,是脊柱结核治疗的金标准[10,11]。但前方入路也存在一些缺陷,比如固定的钉棒或钉板系统暴露于病灶中,易导致结核病灶的不愈合或复发。同时,前路解剖结构复杂,有髂血管、坐骨神经等重要组织,损伤后可导致严重的并发症。此外,前路固定是两柱固定,稳定性相对较差,对于存在后凸畸形的病人前路固定矫形效果较差。
尽管结核病灶位于脊椎的前部,但从后方通过切除椎弓根、部分横突等方式同样能进入到脊椎的前方清除结核病灶,同时也可于病灶处放置植骨块或钛笼。最重要的是,通过后路椎弓根螺钉系统,可达到脊柱的三柱固定,稳定性更好,矫形效果更佳[12~15]。但后路固定也有一些固有的缺陷,如视野狭窄,不能完全清除病灶,由于脊椎后柱结构的破坏,脊椎的稳定性更差,常需要更长节段的固定。
Yang等[16]通过meta分析比较前路、后路、前后联合入路的特点,认为相较于前入路和联合入路,后入路在手术时间、术中出血量、后凸角的矫正、并发症的发生等方面更有优势。联合入路能达到并且维持更好的矫形效果,但手术时间更长,出血量更多。谢申等[17]对结核的手术入路进行对比研究,前路病灶清除、植骨融合及后路椎弓根内固定术手术时间最长,出血量最多,前路病灶清除、植骨融合及前路内固定术的并发症最多,矫形率最低,且矫正角度的丢失率最高。周纲等[18]研究表明后路组患者手术时间、术中出血量及住院时间均少于前路组。近年来,随着脊柱微创技术的发展,后路经皮椎弓根螺钉固定联合前路病灶清除成为治疗脊柱结核更有优势的手术方式,该术式能达到脊柱坚强固定和病灶彻底清除的目的。本组病例具有病灶小,骨质破坏轻的特点,故采用单纯后路经皮椎弓根螺钉固定是一种创伤更少的治疗方式。
Zhang等[9]回顾性研究740例结核,其中89例采用单纯抗结核药物治疗,获得了良好的治疗效果。本组31例均为早期结核病人,三维CT显示椎体骨破坏程度较轻,一般不及椎体高度的1/5,MRI可见少量脓肿形成。对该类病人,我们在常规抗结核药物治疗的基础上,采用经皮椎弓根螺钉内固定术,旨在为病变椎体提供临时的稳定性,达到感染病灶制动的目的,使抗结核药物发挥更好的效果。同时,牢固的固定可使病人能够早期下床活动,减少因长期卧床带来的相关并发症,提高病人的生活质量。
结核病人的体质均较差,尤其是老年病人,经常合并有心、肺功能不全,常规的病灶清除等开放手术对病人身体打击较大,手术风险较高。我们从后路采用经皮椎弓根螺钉内固定术,具有创伤较小,手术时间较短,出血量较少,对病人的身体条件要求较低,住院时间短等优点,同时可为脊柱提供稳定性,减轻病人的疼痛,有利于改善病人的身体状况。对于轻度的脊柱结核病人,通过系统的抗结核药物治疗,病灶可逐渐愈合。对于中重度的脊柱结核病人,如果结核控制不佳,可在病人身体情况好转后,选择二期行前路或前侧路病灶清除术。
单纯经皮椎弓根螺钉内固定术也有局限性,一般适合于无神经损伤,椎体骨质破坏少的轻度脊柱结核病人,同时病人需对抗结核药物敏感。病人术前后凸Cobb角度较小,通过经皮内固定以后,可防止后凸角度的进一步增大,末次随访时后凸Cobb角仍维持在较小的角度,说明固定有效。本组患者均在随访1年时出现椎体间融合,考虑可能的机制是结核病灶控制后,椎间隙逐渐塌陷,椎间盘相邻的上、下椎体的终板逐渐贴紧,最终形成椎体间自发融合。因此,对于轻度脊柱结核的病人,如胸背部疼痛影响到生活和工作,可考虑行单纯经皮椎弓根螺钉内固定术,既可减轻病人的疼痛症状,又可促进感染的控制,是一种简单、有效的微创治疗方式。