大隐静脉高位结扎联合腔内微波或传统剥脱治疗下肢静脉曲张的疗效评价

邓昌林 张书平 黄超红 李肖珂 许 辉

(中国人民解放军第422医院肝胆外科，湛江 524005)

下肢静脉曲张是指由于下肢浅静脉瓣膜功能不全引起静脉血回流障碍、静脉压力过高从而导致以扩张性病变为主要特征的血管源性疾病[1]。主要表现为下肢浅静脉扩张、迂曲，随着病情的发展，可出现水肿、色素沉着、湿疹以及反复发作的静脉性溃疡等[2]。手术是下肢静脉曲张治疗的重要手段，临床症状改善情况和生活质量提高的程度是评价手术疗效的重要指标[3]。2013年4月～2016年8月，我院行247例(304条肢体)下肢静脉曲张手术，其中132例(166条肢体)采用大隐静脉高位结扎联合腔内微波(endovenous microwave ablation，EMA)治疗(EMA组)，115例(138条肢体)采用传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术治疗(传统组)。本研究回顾性比较2种术式手术前后静脉临床严重程度评分(Venous Clinical Severity Score，VCSS)和阿伯丁静脉曲张问卷(Aberdeen Varicose Vein Questionnaire，AVVQ)评分的变化，评价手术疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①临床确诊为下肢静脉曲张，按CEAP(clinical，etiologic，anatomic，pathophysiologic)分级标准[4]，临床分级(C分级)为C2～C5；②下肢彩色多普勒超声或下肢深静脉造影检查提示大隐静脉反流，深静脉正常。

排除标准：①严重的心、肺、肝、肾功能不全不能耐受手术；②下肢深静脉瓣膜功能重度不全或深静脉血栓；③既往有下肢静脉曲张手术史；④妊娠哺乳期妇女；⑤长期卧床，或有高血栓发生风险；⑥凝血功能障碍；⑦治疗部位严重感染。

共入选247例(304条肢体)，男134例，女113例；年龄29～75(48±12)岁；体重指数(body mass index，BMI)18～28(21.9±3.1)；病程2～21(6.7±3.2)年。术前向患者交代大隐静脉高位结扎联合EMA治疗与传统大隐静脉高位结扎加剥脱术治疗的特点，根据患者意愿选择手术方式，其中采用大隐静脉高位结扎联合EMA治疗132例(166条肢体)(EMA组)，传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术治疗115例(138条肢体)(传统组)。2组术前一般资料比较见表1，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

表1 2组一般资料比较

EMA组132例166条肢体，传统组115例138条肢体

1.2 治疗方法

EMA组：术前于体表标记大隐静脉走行及小腿曲张静脉。平卧位，硬膜外麻醉，于股动脉内侧、腹股沟韧带下方做长约2 cm切口，结扎切断大隐静脉各属支，高位结扎大隐静脉近心端，远心端插入微波治疗导丝直至内踝上方，治疗导丝接EMA治疗仪[南京维京九州医疗器械研发中心，国食药监械(准)字2012第3251320号(更)]，设定功率60 W，凝固时间4 s，间隔时间1 s，缓慢后退，移动速度5 mm/s，治疗过程中全程用湿盐水纱布压迫治疗部位血管，对大隐静脉主干进行全程封闭凝固。小腿曲张静脉采用细针穿刺多点多部位分段封闭凝固，设定功率40 W。术后弹力绷带加压包扎，2周后换穿医用弹力袜半年。术后早期床上活动，鼓励适当下床活动，避免深静脉血栓形成。

传统组：术前准备及术后处理同EMA组，术中高位结扎大隐静脉近心端后，采用剥脱器对大隐静脉主干进行抽剥，随后对小腿曲张静脉分段剥离。

1.3 观察指标

术后门诊随访1年，观察并记录术前和术后1年VCSS、AVVQ评分(双侧手术者以病情严重一侧评分为准)。VCSS评分包括疼痛、静脉曲张、水肿、皮肤色素沉着、炎症、皮肤硬结、活动性溃疡的数量、溃疡大小、溃疡持续时间和压迫治疗的应用等10个项目，每个项目根据病情严重程度从0～3分进行评分，总分30分，分值越高，病情越严重[5,6]。AVVQ问卷包括静脉曲张范围，疼痛、水肿、皮肤瘙痒、色素沉着、皮疹和溃疡的有无及程度，使用止痛药、弹力袜的情况，以及有无心理上的担忧和静脉曲张对日常着装、工作、生活、体育运动的影响等13个问题(除第1个要求画出静脉曲张走行不填写)，各项问题根据病情由轻到重以0～3分打分，评分越低，生活质量越好[7,8]。

1.4 统计学方法

2 结果

与术前相比，2组术后1年VCSS、AVVQ评分均较术前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，但2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组手术前后及组间VCSS、AVVQ评分比较

3 讨论

手术是治疗CEAP临床分级C2～C6级下肢静脉曲张的重要手段[9]。目前下肢静脉曲张的手术方式主要有传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术以及近十多年来迅速兴起的腔内微创治疗。大隐静脉高位结扎加剥脱术是传统大隐静脉开放手术的经典代表，是治疗下肢静脉曲张的金标准，在临床上已应用100多年，通过在大隐静脉汇入股静脉处离断、结扎其主干及属支，并将大隐静脉主干及其分支抽剥去除，从而达到阻断深静脉血液向浅静脉反流的目的。腔内治疗是下肢静脉曲张的微创治疗方式，通过在大隐静脉血管腔内应用不同的能量器械毁损静脉内膜，诱导静脉血栓形成，从而达到闭合大隐静脉的目的。腔内治疗的方式包括激光治疗、射频消融以及微波治疗等。

传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术虽然疗效确切，但存在创伤大、并发症多、病人恢复慢、术后住院时间长等问题[10,11]；而以腔内激光、微波治疗为代表的腔内微创治疗具有手术创伤小、术后并发症少、术后恢复快等优点[12～14]。

VCSS评分和AVVQ评分是目前评价慢性静脉功能不全患者手术疗效和生活质量的权威方法[15]。VCSS评分是2000年由Rutherford等提出的，用于评估下肢静脉曲张的严重程度[5,6]，是医生对疾病进行客观评估所得出的数据，反映的是下肢慢性静脉功能不全的严重程度。通过比较手术前后VCSS评分，可以对患者临床症状改善程度或治疗效果进行客观评价。AVVQ问卷是1993年由Garratt等构建的，用于评估下肢静脉曲张患者的生活质量[7,8]。与VCSS评分不同，AVVQ问卷是一个患者自答的生活质量调查问卷，从患者角度主观地反映下肢静脉曲张对患者生活质量的影响。VCSS评分和AVVQ评分均是评价手术疗效的客观方法，且具有明显的相关性[16]。本研究结果显示，无论是医师的客观评价(即VCSS评分)还是患者的主观感受(即AVVQ评分)，传统组和EMA组术后均得到明显改善(术后1年的AVVQ评分和VCSS评分均较术前显著降低)，且具有相似的临床疗效(2组间比较差异无统计学意义)。

总之，传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术和高位结扎联合EMA均是治疗下肢静脉曲张的有效方法，两者具有相似的手术疗效。由于本研究为单中心回顾性研究，存在一定的局限性，尚需进行前瞻性及多中心研究来验证我们的结论。