后腹腔镜与输尿管软镜治疗单侧复杂性输尿管上段结石的疗效比较

顾鑫瑾 陈光耀 许新民 井元恒 陈 赢

(宁波市鄞州人民医院泌尿外科，宁波 315100)

复杂性输尿管上段结石具有结石负荷较大、梗阻时间较长、输尿管息肉形成、输尿管狭窄扭曲及肾盂出现中度以上积水等病理特征，以往采用传统开放手术，现逐渐被微创内镜腔镜技术替代[1，2]。目前，复杂性输尿管上段结石的治疗方法包括输尿管硬镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy，URL)、输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL)、后腹腔镜输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLUL)等，但各自存在优缺点，如何选择合适的手术方法仍需行进一步探究。本文回顾性分析我院2016年1月～2017年8月2种方法治疗单侧复杂性输尿管上段结石70例，其中RLUL 35例(RLUL组)，FURL 35例(FURL组)，比较2种方法治疗复杂性输尿管上段结石的疗效，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究70例，均有腰背部胀痛或肾绞痛症状，手术方式由患者及其家属在术前充分知情告知后自行选择，RLUL组35例，FURL组35例。所有患者术前常规接受泌尿系超声、CT，必要时行KUB、IVP、逆行尿路造影以明确诊断。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

病例选择标准[2]：①泌尿系超声或CT提示患肾盂分离>30 mm，或静脉肾盂造影(intravenous pyelography，IVP)提示造影剂无法通过结石部位；②结石最大横径>8 mm或单侧输尿管内多发结石≥2枚；③结石嵌顿在输尿管内超过8周；④结石或其以下输尿管内存在息肉或纤维结缔组织或肉芽组织包绕；⑤结石以下输尿管发生扭曲或狭窄。符合两项及以上者，定义为复杂性输尿管结石。

排除标准：①严重心肺功能障碍，手术耐受差；②存在严重的全身出血性疾病；③泌尿道感染暂未控制；④严重的尿道或输尿管狭窄使腔内手术无法进行；⑤髋关节疾患致截石位摆放困难。

表1 2组一般资料比较

*偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示

1.2 方法

RLUL组：术前留置导尿，气管插管全麻。取90°健侧卧位，抬高腰段。常规消毒皮肤，在腋中线髂嵴上2 cm处(A点)沿皮纹方向作一长2 cm切口，用大弯血管钳自皮下、肌层至腰背筋膜作钝性分离，伸入手指推开后腹膜，置入自制气囊后，注入300～500 ml气体并维持3～5 min，放出气体，建立后腹膜操作间隙。然后分别在腋前线及肋缘下(B点)做0.5 cm切口，腋后线及第12肋缘下方(C点)做2 cm切口，将trocar置入切口，并置入操作器械，沿腰大肌前缘向内侧游离找到输尿管，并游离出输尿管，找到结石部位，并用内藏式切开刀将此处输尿管作纵行切开，将结石完整取出，于管腔内置入F6输尿管支架，用4-0可吸收线间断缝合输尿管切口3～4针，留置后腹膜引流管后缝合切口。

FURL组：气管插管全身麻醉。取截石位。经尿道插入输尿管硬镜，置入斑马导丝，经导丝插入软镜鞘至肾盂处，将停留在输尿管的结石推入肾盂和上盏，用钬激光将结石粉碎至3 mm以下，结合使用取石网篮尽量取净肾盂内残余较大结石，剩余碎片结石等待自行排出，置入F6输尿管支架后常规留置导尿。若输尿管狭窄或扭曲较大，软镜鞘无法顺利置入，留置F6输尿管支架，术后行体外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)辅助治疗或2周后再行二期手术。

术后常规使用抗生素预防抗感染，术后第2天复查KUB明确是否残留较大结石及输尿管支架位置情况。

1.3 观察指标

手术时间(以手术记录单为准)、住院时间(出院标准:一般情况良好，没有需要住院处理的并发症)、住院费用、一次性结石清除率(根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版》[3]，术后4、8周复查尿路平片，若无结石残留或结石直径≤4 mm的临床无意义残石，判定为结石清除成功)、术后并发症情况。置管4～6周后拔出输尿管支架并复查KUB或双肾CT平扫评估结石清除率及输尿管狭窄情况等。

1.4 统计学处理

2 结果

2组手术均成功，均未出现严重的周围脏器损伤及大出血，无中转开放手术。FURL组手术时间、术后住院时间明显短于RLUL组(P=0.000)，但2组住院费用、一次性结石清除率及并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。FURL组术后发热2例(体温≥38.0 ℃)，敏感抗生素治疗后好转，无脓毒血症、严重血尿等并发症。RLUL组术后漏尿3例，发生率8.6%(3/35)：1例术后出现轻微的乳糜性腹膜后引流液，经低脂饮食1周后乳糜漏消失；2例延长后腹膜引流管及F6输尿管支架拔管时间，分别在4、5周后漏尿好转。FURL组3例部分较大结石上移至肾下盏，术后行ESWL辅助治疗，2例治愈，1例术后再次行输尿管软镜手术；6例部分残留结石<3 mm转移至肾盂内，术后2个月内门诊复查尿路平片，判定为结石成功清除。RLUL组结石均被完整取出。所有患者术后肾积水明显减轻，47例临床症状缓解，23例临床症状消失。57例术后随访3～12个月，其中RLUL组随访27例，随访时间(6.0±2.9)月，FURL组随访30例，随访时间(7.2±3.2)月，均未发现结石复发及输尿管狭窄等远期并发症。

表2 2组术中、术后观察指标比较

*Fisher精确检验

3 讨论

复杂性输尿管上段结石一直是临床治疗的难点之一，由于结石负荷较大、嵌顿时间较长，导致结石与管壁粘连明显或管壁形成息肉包裹结石，且结石远端输尿管常存在狭窄甚至迂曲。因此，如何选择合适的治疗方案仍存有争议[1]。ESWL具有非侵入性及并发症较少的优点，常作为患者治疗的首选方案，但ESWL仅适用于单纯性输尿管结石、结石负荷≤1.0 cm、结石嵌顿时间短、结石周围无息肉包裹及输尿管迂曲狭窄者[4]。URL作为处理输尿管结石的常用术式，易引起输尿管损伤甚至撕脱、置镜失败及结石上移等问题，手术中转率最高，需要考虑结石条件及术者的手术经验。若肾皮质较薄(超声下<1 cm)、肾积水严重(超声下>3 cm)，选择MPCNL较为安全，反之，则易在经肾通道构建和碎石过程中引发大量出血，选择RLUL较MPCNL更加安全[5]。

本研究FURL组较RLUL组手术时间明显缩短，原因如下：①术者应具备娴熟的输尿管硬镜技术后才开始输尿管软镜的操作学习，因此，学习周期较长，手术经验丰富，才能从容应对术中可能出现的问题，减少术中并发症的发生。②体外研究表明[6]术中灌注压力>35 mm Hg会引发持续性肾盂-静脉及淋巴管反流，当尿路感染或冲洗液温度过高，即使压力较低也会产生反流，因此，需要缩短手术时间及降低冲洗压力。③钬激光碎石效率高，对绝大多数质硬结石均能在短时间内被粉碎至5 mm左右。④输尿管软镜购置费用昂贵，损坏后维修频繁且费用较高，同时维修时间较长[7]，为减少对输尿管软镜的损耗，术者应尽量缩短手术时间。RLUL组费时较长的原因主要在于术者个人经验，包括寻找输尿管及结石、切开缝合输尿管、放置双J管,改进方法：①寻找输尿管是RLUL手术的关键，我们以腰大肌外缘、肾下极和后腹膜交界线为标示向腹侧推进0.5～1.0 cm即可找到肾下极及输尿管上段，类似董永超等[8]以腰大肌外缘或白色肌腱为解剖标志寻找肾下极和输尿管。②判断结石部位：术前根据影像资料对结石部位进行初步判断；术中镜下辨认结石梗阻部位，病变处输尿管表现为膨出且周围粘连，近肾段积水扩张，远端正常或管腔塌陷，也可用分离钳触及疑似病变处。③输尿管切口选择在结石部位上2/3处，此处输尿管扩张最明显[9]，由近端向远端全层切开，避免术后狭窄；同时保证切口长度的适宜，便于结石能完整取出。④切口缝合时用4-0可吸收带针线行边距2 mm、针距3 mm间断全层缝合[10]。⑤双J管必须充分伸直及放置安全，本研究均采用腹腔镜下顺行法置管，即将导丝置入输尿管切口送至膀胱端，用两把分离钳以“一夹一送”的手法交替推送，直至支架近端抵达输尿管切口后再抽出导丝，将支架送至肾盂后捋直。此外，结石上移后会对手术时间产生影响。FURL组：若结石位于输尿管内取头高脚低位，尽量减少灌注液的流量和压力。若结石上移至肾盂取头低脚高位，使结石在重力作用下进入肾上、中盏，便于碎石。改进方法：①改变体位及光纤角度，或托起患侧腰部，改变肾脏角度；②用取石网篮取出或将结石移至合适位置再碎石；③利用水压改变结石位置。RLUL组：①由于复杂性输尿管上段结石常常嵌顿在输尿管腔内，故无须刻意固定结石；②近肾端输尿管内压力较大，结石颗粒会随尿液从输尿管切口冲出，近肾端管腔较大便于取出残石；③可用无损伤血管夹预先夹闭结石上段输尿管，以免触碰结石使其滑入肾盂。You等[11]在RLUL中同时应用输尿管软镜治疗输尿管上段结石及肾结石，获得更好的治疗效果。由于后腹膜空间狭小，不仅要求术者掌握熟练的腔镜手术技巧，也要求持镜助手积极配合，从而缩短手术时间。

FURL组较RLUL组术后住院时间短，主要与术后并发症有关。FURL组术后近期并发症包括血尿、肋腹部疼痛、发热、输尿管损伤等。发热原因包括术前泌尿道感染或肾积脓、手术时间较长及冲水压力过大。复杂性输尿管上段结石患者由于长期的慢性疼痛导致机体耐受性及免疫力下降，加上手术的创伤刺激和术后的应激反应，使术后医院感染发生率远高于其他输尿管结石患者，发生率约为8.95%[12]。FURL组2例出现术后发热，发生率5.7%(2/35)。处理：根据术前尿培养及药敏选用抗生素，控制泌尿道感染；术中若发现梗阻上段尿液浑浊，考虑脓尿可能，应及时留样送检；尽量减少手术时间，降低冲水压力；定期复查尿培养及药敏。结石残留处理：术后即刻联合ESWL，可以取得更好的治疗效果[13，14]；若ESWL碎石效果不佳，再考虑术后1～2周行二期FURL。RLUL组术后并发症主要与术后输尿管是否狭窄或漏尿有关。RLUL组3例术后漏尿，其中1例术后出现轻微的乳糜性腹膜后引流液，原因：①术者腹腔镜下输尿管间断缝合技术欠佳。②腹腔镜下双J管放置位置或方法是否得当[15]，双J管近肾端位于输尿管切口下方易引起漏尿。处理：术后常规行KUB检查，若位置欠佳，重新调整或更换双J管；若位置正常，只需保持引流管及尿管通畅，漏尿一般会自行好转。③钝性分离淋巴束过于粗暴是导致术后乳糜性腹膜后引流液的主要原因。改进：当钝性分离淋巴束阻力较大时，改用凝固效果更佳的能量源行锐性分离，并用Hem-o-lok夹闭淋巴管后再离断[16]。④采用低脂饮食，术后1周乳糜漏一般可自行消失。本研究随访3～12个月，均未发生术后输尿管狭窄。Hu等[17]报道URL与RLUL术后输尿管狭窄发生率分别是2.5%和2.0%，并提出在术后输尿管狭窄形成风险上两者并无显著差异。即使出现狭窄，也可借助内镜腔镜等微创术式进行干预，同时定期随访观察[7]。诸多文献[8，10，17]报道RLUL术后并发症发生率远高于FURL，但本研究2组并发症发生率并无显著差异(χ2=0.000,P=1.000)。

总之，RLUL与FURL均适用于单侧复杂性输尿管上段结石的治疗，FURL在手术时间及术后恢复上更优于RLUL。若术者技术水平及熟练程度提高后，两者可能在临床疗效方面并无差别。本研究的不足之处在于例数较少。目前，国内输尿管软镜制造技术较为落后，购买及维修费用高昂，无法在临床上进行大规模的推广应用。相信在不久的将来，随着科技水平的不断提高，FURL将会成为复杂性输尿管上段结石的常规治疗方案。