带蒂皮瓣手术联合悬浮治疗系统治疗难愈性压疮患者的护理

徐纪玲，黄国雨，郑小鹏

(1.东部战区海军医院 护理部，浙江 舟山 316000；2.东部战区海军医院 烧伤整形科)

压疮是机体局部长时间受压引起的组织缺血缺氧，造成局部组织坏死、感染，甚至诱发全身状态改变，是机体内外诸多因素共同作用的结果[1-2]。难愈性压疮患者大多丧失活动能力，创面持续受压、营养状态差、创面感染等因素导致创面不断扩大，迁延不愈，且伴随肌腱、骨骼外露，修复较为困难，护理难度较大[3]。笔者采用带蒂皮瓣手术联合悬浮治疗系统修复难愈性压疮创面，并通过综合性动态性护理，取得了较好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 便利抽样法选择2012年1月至2017年12月某部海军医院烧伤整形科收治的58例难愈性压疮患者为研究对象，其中男30例、女28例，年龄42～78岁，平均(60.48±8.75)岁；参照2007年美国国家压疮咨询小组推荐的分期标准[4]，所有患者创面均为Ⅲ～Ⅳ期 ，创面大小为5 cm×8 cm至15 cm×19 cm，其他具体情况见表1。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均已签署知情同意书。

表1 研究对象的一般资料

1.2 方法 难愈性压疮患者大多创面较深，且往往合并肌肉坏死、骨质暴露、关节腔外露，修复难度较大。常规的皮肤移植方法皮片耐磨性差，且创面愈合后容易再次破溃；利用带蒂皮瓣手术修复压疮创面能够增补较大的腔隙，彻底解决局部组织血液供应问题，且皮瓣耐磨性较好，压疮不易复发。本组患者入院后即分次行清创、负压封闭引流术，术中常规留置1～2根冲洗管，以0.5%聚维酮碘溶液和生理盐水反复交替冲洗，清创并更换负压1次/3～5 d；一般经过2～3次清创后，创面坏死组织基本清除、肉芽组织新鲜，2周后适时以带蒂皮瓣修复创面。围术期所有患者均卧悬浮床，具体使用方法为：接通知后启动床2～3 h，设定床温为35～37℃(后可根据室温、患者体温、患者的舒适度等具体情况调整床温)，患者卧床前在过滤床单上铺一层床单；患者卧床后应注意保持床温恒定，不能过高或过低，床铺上不能摆放硬物或尖锐物品，防止划破过滤单，同时应注意整理好胃管、尿管、引流管、输液管道等，应翻身拍背1次/2 h，每天更换床单1次，翻身时注意观察创面愈合及皮瓣成活情况，有气管切开的患者，应加强呼吸道湿化及吸痰，防止痰痂堵塞气道。

1.3 结果 本组患者入院4～6周后创面均完全愈合，外观良好。其中47例经1次皮瓣转移手术创面完全修复；3例因蒂受压于术后第2天出现皮瓣危象，经手术松解后皮瓣成活；1例出现皮瓣下积液、感染，予反复冲洗、清创，将皮瓣原位缝合后成活。出院后电话随访6～24个月，所有患者均未出现压疮复发。

2 护理

2.1 应用悬浮治疗系统的护理 力学因素是造成压疮形成的最主要因素，主要包括：压力、摩擦力和剪切力。本组患者大多丧失活动能力，局部皮肤承受的压力超过了皮肤毛细血管所能承受的压力，其中以骶尾部发病率最高。研究[5-7]显示，受压时间超过2 h，即可造成局部皮肤不可逆性缺血性坏死，这是压疮产生的首要原因。此外，患者长期卧床或坐轮椅，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦，而剪切力则是由相邻两层组织间的滑行产生的相对移位引起。另外，该类患者大多活动能力较弱，血流缓慢、血液淤滞，又进一步加重了局部皮肤的缺血缺氧，导致压疮创面经久不愈，且不断加深扩大，这也是难愈性压疮患者护理的难点之一[8]。因此，减轻机体受压部位的压力、减少摩擦力和剪切力是预防压疮形成的最主要措施。悬浮治疗系统的应用原理为通过矽沙移动形成密集的小振，从而频繁改变背侧创面的着力点，从而将背侧创面压力减至最低，且24 h不间断减压，这是人工翻身无法达到的。床温可恒定，可加速血液循环，改善创面局部血液循环，为肉芽组织增生奠定基础[9]。此外持续的干热空气可保证背侧创面干燥，减轻二便浸渍造成的创面感染，减少抗生素的使用，感染的控制也是促进创面愈合的重要因素之一。悬浮治疗系统在应用时需注意：(1)完善悬浮床的准备工作，检查有无潮湿，更换干净滤单，压紧四周橡皮条，根据季节变化、室内湿度和湿度、患者体温和患者的舒适度调整床温；(2)患者卧悬浮床前，应耐心向其解释悬浮床的意义、目的及注意事项，如患者开始卧悬浮床时会出现腰酸背痛等不适感，针对这些情况要及时给予说明和鼓励，以消除患者的负面情绪；(3)翻身1次/2 h，加强拍背、鼓励咳痰，尽量减少创面受压；强直性脊柱炎、外伤性截瘫患者翻身时应注意以轴线翻身；忌拖、拉、拽、扯；(4)床上换药时应协助患者先摆好体位再关闭悬浮床，换药结束后及时更换床单；(5)留置负压吸引的患者，应每日定时翻身观察负压引流情况，如有无堵塞、有无漏气、有无渗血等；(6)行皮瓣移植术后患者，每日亦需定时翻身观察皮瓣色泽、温度、质地、有无肿胀等情况。

2.2 预防创面感染的护理 难愈性压疮患者患者大多伴有大小便失禁，不断流出的尿液及粪便反复感染创面，进一步加重了局部皮肤的坏死，治疗及护理更为困难。保持皮肤干燥、经常清洁皮肤可增加皮肤的抗摩擦力及抗感染能力。引流液、尿液、便液等可导致皮肤潮湿，皮肤极易破溃感染，护理时应注意及时更换床单、敷料等，以温湿毛巾及干毛巾依次擦拭皮肤，动作应轻柔，擦拭后应以赛肤润等涂抹，能够在皮肤表面形成保护层，还能降低摩擦力和剪切力。

2.3 留置创面负压护理 本组患者大多留置负压吸引，因此引流管是观察及护理的重点：(1)观察负压压力。一般设定负压压力为60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) ，儿童患者可适当减小压力。负压有效的标志为：负压引流管敷料紧贴创面，引流管内有渗出液引出，薄膜下无积气、积液。如敷料过度干瘪、变硬可能为负压压力过大，应及时调整压力；若敷料鼓起，则提示可能负压过小、装置漏气、引流管受压或折叠等情况。(2)观察引流液的色、质、量。术后常规引流出少量暗红色、深褐色液体，经冲洗后逐渐清亮，若短时间内引流出大量鲜红色液，考虑创面出血，及时报告医生并作出相应处理。

2.4 术后皮瓣与并发症观察及护理 (1)观察血运，术后应密切观察患者皮瓣的颜色、温度、质地、有无肿胀等情况，如皮瓣颜色变紫、温度下降、肿胀等应考虑皮瓣血运障碍，应立即检查皮瓣是否受压、敷料包扎是否过紧，并及时松解；(2)敷料观察，术后应观察术区敷料有无渗液、渗血，有无异味等，如有上述情况应立即更换敷料；(3)定时监测体温，及时发现患者体温的变化，如有发热首先考虑是否存在感染的可能；(4)密切观察患者双下肢血运、温度、有无肿胀，避免下肢深静脉血栓的形成，指导家属协助患者适当进行被动运动。

2.5 营养支持 难愈性压疮患者大多伴有严重的基础代谢疾病，受原发病影响，该类患者均存不同程度的营养不良，实验室检查常表现为低蛋白血症、贫血等，导致创面久治不愈。查体也表现为极度消瘦状态，全身皮肤毛发干枯无光泽，皮下脂肪垫缺乏、骨性标志突出，也更容易导致局部皮肤受压坏死[10-11]。因此营养状态是压疮创面经久不愈的重要影响因素。文献[12]报道，难愈性压疮患者的治愈时间常需要6～12个月，对护理而言也是一个巨大的挑战。因此，对于难愈性压疮患者，饮食应以高热量、高蛋白、高纤维素食物为主，忌辛辣刺激、油炸食物，戒烟酒，同时应加强静脉及胃肠内营养；常规留置鼻空肠管，每日给予肠内营养液约1000～1500 ml；合并低蛋白血症患者，如化验结果提示血白蛋白低于30g/L，可适量输注人血白蛋白 。

2.6 心理护理 难愈性压疮患者大多病程较长，自理能力基本丧失，创面迁延不愈，麻醉、手术、预后及住院费用等问题成为患者焦虑的主要因素。患者及家属常常出现情绪低落、悲观无望等不良心理，给临床治疗及护理带来困难。Anon[13]认为负性心理可抑制免疫系统功能，影响创面愈合。患者及家属的心理状态是手术成功的关键，因此心理护理需贯穿于整个围术期。护理人员应针对患者的不同情况，对患者及家属进行心理干预，向患者及其家属耐心解释手术的必要性，并向其介绍手术成功案例，以增强患者治疗成功的信心，从而使其能够积极主动配合治疗。

2.7 出院及复诊指导 出院前需反复宣教，指导家属进行安全、有效的家庭护理，用温开水擦洗皮肤，保持床单位的清洁干燥，勤翻身，避免术区皮肤再次受压，预防压疮再发生。出院后进行电话随访，指导患者定期复诊，一旦创面出现问题需及时就诊。

3 讨论

悬浮床的应用原理为通过矽沙移动形成密集的小振，从而频繁改变背侧创面的着力点，从而将背侧创面压力减至最低，且24 h不间断减压，这是人工翻身无法达到的。床温可恒定，可加速血液循环，改善创面局部循环，为肉芽组织增生奠定基础[13]。此外持续的干热空气可保证背侧创面干燥，减轻二便浸渍造成的创面感染，减少抗生素的使用，整个治疗过程中有效的感染控制也是促进创面愈合的重要因素之一。

本次研究结果显示，纳入研究的58例难愈性压疮患者中，47例经1次皮瓣转移手术创面完全修复，其余11例患者经对症处理后所有皮瓣均成活，出院后电话随访6 ～ 24个月，所有患者均未出现压疮复发。因此，带蒂皮瓣手术、悬浮治疗系统、针对性护理干预措施的综合应用可以促进难愈性压疮患者的创面愈合，减轻患者痛苦，减少护理工作量，是修复难愈性压疮创面行之有效的方法。