不同保温方法对普外科开腹手术患者苏醒时间及术后恢复的影响

倪荔，庄惠人

(上海市东方医院 手术室,上海 200120)

术中低体温即围术期患者的核心体温低于36℃，是手术患者的常见并发症，可导致凝血异常、切口感染、心血管事件等诸多不良后果，不利于患者术后恢复[1]。研究[2-4]指出，围术期保温是防止术中低体温发生的关键，不仅有利于缩短患者苏醒时间，而且有利于患者稳定度过麻醉恢复期，故应将保温护理作为围术期的工作重点之一。目前，关于不同保温方法对开腹手术患者苏醒时间以及术后恢复影响的报道尚不多见。为此，本研究对2016年1月年至2018年1月在上海市东方医院行普外科开腹手术的200例患者开展随机对照研究，探讨不同保温方法的效果，以期为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法选取2016年1月在2018年1月在上海市东方医院行普外科开腹手术的200例患者为研究对象，其中男104例、女96例；年龄20～60岁，平均(49.91±8.82)岁；手术类型：胆囊切除术31例、胃癌根治术44例、结直肠癌根治术56例、脾破裂切除术35例、肝门胆管癌根治术34例。纳入标准：(1)根据美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级标准，所有患者的麻醉分级均为I～II级；(2)术前3 d体温正常；(3)手术在5 h内完成；(4)均采用静吸复合全身麻醉，药物为瑞芬太尼、丙泊酚等，按体质量计算剂量；(5)均行普外科开腹术，不经肛门操作，患者对温度探头插入鼻咽部、肛门的操作可耐受。排除标准：(1)晚期恶性肿瘤、风湿性疾病患者；(2)合并急慢性病毒性感染、自身免疫性疾病患者；(3)患有基础代谢性疾病患者；(4)凝血、免疫功能异常或服用过影响凝血、免疫功能的药物；(5)存在上呼吸道感染及应用炎症抑制类药物；(6)体温过低或过高须增加保温措施或停止保温者；(7)术中因休克、低温等因素暂停手术者。按随机数字表法将200例患者分为A(输液输血加温+冲洗液加温+保温毯组)、B(输液输血加温+身体包裹组)、C(保温毯组)、D(身体包裹组)、E(常规保温组)五组各40例，五组患者的年龄、体质量、术前体温、心率、血压、尿量、术野冲洗量、术中输液量、手术切口长度、手术时间、麻醉时间、手术类别等一般资料的差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有患者对本研究均知情同意，并报院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 实验设计 本研究为患者、数据采集者、统计分析者三盲基础上的随机对照试验。采用随机数字表法将200例患者按照1:1:1:1:1的比例随机分配并编号，分配到5个实验组：A、B、C、D组和对照组E组，各40例，形成200个随机数字和随机分组组别的分配序列表，统计人员将组别由分配序列表分配的顺序放入200个贴有序列号1～200的不透明信封中，交于实验者，后不再参与后续实验。实验设计者严格按纳入与排除标准判定患者是否符合要求，最终分配受试者编号，按编号依次打开对应不透明信封，按信封内组别实施干预。

1.2.2 干预措施

1.2.2.1 基础干预 (1)患者进入手术室前1 h调节手术室室温为24℃～25℃，湿度为40%～60%。(2)将生命体征监护仪与鼻咽温探头和肛温探头连接好后，将鼻咽温探头插入患者鼻咽部位，深度以内侧鼻翼距耳垂之间的距离为准；肛温探头插入肝门约6 cm的深度为宜。

1.2.2.2 分组干预 (1)A组：输液输血加温+冲洗液加温+保温毯，采用输液输血加温仪S-line(美国美德声科学技术公司)对需输入的液体、血液加温至37℃后输入；冲洗液加温是将手术过程需使用的冲洗液加温至38℃，并预置保温箱(温度设置38℃)，需确保液体温度与机体温度接近；保温毯采用英国Inditherm 公司生产的OTM1电热保温毯，设置温度为39℃，铺盖在患者身下。(2)B组：输液输血加温+身体包裹，输液输血加温同A组；身体包裹则是对术区以外的部位进行保暖式包裹，采用棉套包裹双下肢、双上肢，肩颈部用棉垫包裹，冬季时棉套、棉垫均加厚。(3)C组：保温毯，采用电热保温毯，使用方法同A组。(4)D组：身体包裹，身体包裹方法同B组。(5)E组：常规保温组，即在手术室温度、湿度调整适宜的基础上，术中为患者铺盖普通棉被，注意非手术部位的保暖。术前、术后接送患者途中需注意盖好棉被；手术过程动态监测、记录生命体征。

1.3 观察指标 (1)麻醉苏醒时间：指停止追加麻醉药至意识完全恢复的时间段。(2)应激、凝血功能相关指标：术前、术毕均采用免疫透射散射浊度法测定C-反应蛋白(C-reactive protein ,CRP)水平，放射免疫法测定去甲肾上腺激素(noradrenaline，NE)、肾上腺激素(adrenal hormone，AD)水平；采用免疫比浊法检测活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)水平。(3)麻醉恢复期并发症的发生情况：统计恢复期心律失常、寒战、躁动等并发症的发生率。

2 结果

2.1 五组患者苏醒时间的比较 结果显示，A、B、C、D、E组患者的苏醒时间分别为(52.75±23.35)、(57.625±23.42)、(71.10±21.78)、(72.28±24.02)、(78.53±35.26)min，差异有统计学意义(F=4.893，P<0.05)，LSD-t多重比较的具体情况见表1。

表1 五组患者苏醒时间的LSD-t多重比较

2.2 五组患者手术应激情况相关指标的比较 术前，五组患者手术应激情况相关指标的比较差异无统计学意义(P>0.05)；术毕，五组患者的应激指标水平均有所升高(P<0.05)，其中A组的CRP、AD、NE水平最低，E组最高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，具体情况见表2。

表2 五组手术应激情况的比较

a：P<0.05，与本组术前比较；b：P<0.05，与A组比较；c：P<0.05，与B组比较；d：P<0.05，与C组比较；e：P<0.05，与D组比较

2.3 五组患者凝血功能相关指标的比较 术前，五组患者凝血功能的指标差异无统计学意义(P>0.05)；术毕，B、C、D、E组的APTT、PT、TT、FIB水平均有所升高(均P<0.05)，A组的与术前比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具体情况见表3。

表3 五组患者凝血功能相关指标的比较

a：P<0.05，与本组术前比较；b：P<0.05，与A组比较；c：P<0.05，与B组比较；d：P<0.05，与C组比较；e：P<0.05，与D组比较

2.4 五组患者麻醉恢复期并发症发生情况的比较 结果显示，五组患者中，A组患者心律失常、寒战及躁动的发生率最低，E组最高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 五组患者麻醉恢复期并发症发生情况的比较[n(%)]

3 讨论

3.1 多模式保温有利于缩短患者的麻醉苏醒时间 输液输血加温、冲洗液加温措施均将需输入液体加温至接近患者机体的温度，以维持术中患者正常体温，减轻冷稀释对机体造成的损害。其中冲洗液加温可维持肝脏温度，利于提升肝内酶活性，增强肝脏代谢麻醉药物功能，缩短麻醉复苏时间[5]。保温毯则作为主动加温载体，可通过抑制皮肤传导、辐射散热方式，使热量与保温毯所接触皮肤之间形成对流，进而有效阻止机体总热量丢失，达到保温、提温目的[6-8]。本次研究结果显示，A组患者的麻醉苏醒时间短于其他组别，分析原因可能是：体温影响麻醉药物在机体的代谢速率，3项保温方式的联合使用起协同作用，由内而外实现全方面保温，提升整体保温效果；进而增强麻醉药物代谢酶作用，缩短药物在血浆的半衰期，加快麻醉药物代谢，减轻对机体的抑制，缩短麻醉复苏时间。输液输血加温+身体包裹组缺乏冲洗液加温的效果；且身体包裹相比保温毯是自然被动保温方式，通过体表皮肤覆盖减少30%热量散失，效果稍逊于保温毯[9-11]。而常规保温组单一棉被覆盖难以最大程度防止机体热量散失，保温效果稍差，患者苏醒时间最长。

3.2 多模式保温保温有利于减轻患者的手术应激反应 邓燕君等[12]的研究显示，联合应用输液输血加温、冲洗液加温、身体包裹等多样化保温方式进行胃癌患者围术期保温可减轻手术应激反应。保温护理虽难以完全抑制手术过程产生的应激反应，但可维持体温稳定，相对减轻对机体的刺激，促进机体正常代谢。A组保温方法针对低体温主要因素进行暴露面积与时间、冷稀释、热量维持的全面干预，确保患者手术过程基本体温需求，维持机体相对舒适的手术治疗环境，可提高对手术刺激的抵抗力，进而减轻手术应激反应。而其他四种尤其单一保温措施效果片面，对儿茶酚胺类物质(AD、NE等)的释放缺乏明显抑制作用[13]，故应激反应较大。

3.3 多模式保温有利于保护患者的凝血功能 低体温能够改变血小板形态及相关受体功能，降低血栓素 B 水平、受体糖蛋白功能，抑制血小板粘附、聚集，从而影响凝血功能[14-15]。本次研究结果显示，仅A组术毕所测凝血功能指标水平相比术前差异无统计学意义。提示该保温措施的凝血功能保护效果显著。分析在于：A组的多模式保温下，机体凝血因子活性受影响小，对血小板功能的刺激弱，减少了对凝血酶功能、纤溶状态的刺激，进而形成的对凝血功能的影响较小。其他四组术毕凝血指标水平升高，考虑为保温效能影响凝血功能的正常维持[16]。

3.4 保温措施有利于降低患者麻醉恢复期并发症的发生率 多项研究[17-18]显示，多模式保温护理可缩短手术患者麻醉恢复期，降低恢复期躁动、寒战等不良反应的发生率。麻醉恢复期，在麻醉药的残余作用下，患者大脑调节中枢功能可发生紊乱，进而引发寒战、躁动等，影响切口愈合及恢复。本次研究结果显示，A组患者心律失常、寒战、躁动等麻醉恢复期并发症的发生率最低。分析原因可能是：该保温方法显著缩短麻醉恢复时间，减轻麻醉药物残余作用，满足患者机体所需温度，通过平衡体温调节中枢，减少或避免骨骼肌收缩功能抑制，改善机体环境，故产生的恢复期并发症(躁动、寒战、心律失常)率显著低，利于患者恢复期稳定维持。

综上所述，输液输血加温+冲洗液加温+保温毯的多模式保温在普通外科开腹手术中对患者苏醒及术后恢复的效果更显著，值得推广应用。