FOCUS—PDCA模式在老年肌少症患者生活质量和日常生活能力提升中的作用

邢季伟 武燕燕 柴源

[摘要] 目的 观察FOCUS-PDCA模式对老年肌少症患者生活质量和日常活动能力的影响。 方法 选取2015年7月～2017年3月于北京友谊医院住院治疗的老年肌少症患者169例，采用随机数字表法分为对照组（85例）和观察组（84例）。对照组给予常规肌少症营养和运动宣教，观察组在对照组基础上，采用FOCUS-PDCA模式。采用Spitzer生活质量指数和改良Barthel量表评价干预前和干预3个月后两组的生活质量和日常生活能力并比较。结果 对照组干预前后生活质量日常生活状况、活动能力、生活感受、健康感受和家庭支持5个维度评分及总分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组干预后生活质量各维度评分和总分均较干预前提高，且均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。对照组干预前后ADL中10个项目（个人卫生，洗澡，进食，穿衣，大、小便控制，如厕，上下楼梯，床/椅转移，平地行走）评分及总分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组干预后ADL中10个项目评分和总分均较干预前提高，且均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 采用FOCUS-PDCA模式可以提高老年肌少症患者的生活质量和日常活动能力。

[關键词] FOCUS-FDCA模式；老年；肌少症；生活质量；生活能力

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（a）-0160-05

[Abstract] Objective To observe the influence of FOCUS-PDCA model on quality of life and activity of daily living for elder patients with sarcopenia. Methods From July 2015 to March 2017， in Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， 169 elder patients with sarcopenia were selected， they were divided into control group （85 cases） and observation group （84 cases） according to the random number table. The control group was given nutrition and exercise education， the observation group was given the FOCUS-PDCA model based on the control group. The quality of life and activity of daily living in two groups were evaluated and compared before and after the intervention for 3 months by Spitzer quality of index and Modified Barthel Idex. Results There was no statistically significant difference on 5 dimension score of living condition， mobility， life feeling， general health， family support， and total scores about quality of life in control group before and after intervention （P > 0.05）； the each dimension score and total scores of quality of life in observation group were higher after intervention than before intervention， and these were higher than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant differences in 10 item scores （personal hygiene， bathing， eating， dressing， large， urine control， toilet， up and down stairs， bed/chair transfer， ground walking） and total scores of ADL in control groups before and after intervention （P > 0.05）； and the 10 item score and total scores of ADL in observation group after intervention were higher than before intervention， and these were higher than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion FOCUS-PDCA model can improve quality of life and activity of daily living for elder patients with sarcopenia.

[Key words] FOCUS-PDCA model； Elderly； Sarcopenia； Quality of life； Activity of daily living

研究发现[1-2]，65岁以上老年人肌少症患病率为5%～10%，80岁以上老年人患病率高达31.6%。临床研究[3]证实，肌少症增加了老年人跌倒和骨折的发生风险，降低了其活动能力和生活质量。因此，早发现、早诊断、并实施有效的干预措施是改善老年肌少症患者生存质量的关键[4]。FOCUS-PDCA程序，即持续质量改进模式，作为PDCA循环的进一步延伸和改进，其通过严谨的运转程序和多样的管理层次，能够更仔细地了解和分析程序中环节，以达到持续质量改进的目的[5]，现已应用于多个医学相关学科的管理中，均被证明是一种行之有效的方法[6-10]。由于在我国肌少症的研究起步较晚，关于FOCUS-PDCA模式应用于老年肌少症患者是否能取得良好的效果尚不明确。因此，本研究通过观察FOCUS-PDCA模式对老年肌少症患者生活质量和活动能力的影响，评价FOCUS-PDCA模式的应用效果，旨在为老年肌少症患者制订有效的干预措施。

1 资料与方法

1.1 一般資料

选取2015年7月～2017年3月北京友谊医院治疗的老年肌少症患者169例，其中男93例，女76例，年龄65～93岁，平均（80.57±7.19）岁。纳入标准：肌少症诊断符合亚洲工作组关于亚洲肌少症诊断共识标准[11]；年龄≥65岁。排除标准：脊柱、四肢骨关节疾病而无法运动者；不能移动或不能独立从椅子上站起者；合并严重肝肾功能异常、恶性肿瘤、心脑等重要脏器疾病；外周动脉缺血者；认知功能障碍，依从性差者。采用随机数字表法将患者随机分为对照组（85例）和观察组（84例）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组给予常规肌少症营养和运动干预，包括关于肌少症的危害和干预措施的宣教，鼓励患者多摄入营养饮食，尤其是蛋白质摄入量1.2 g/（kg·d），多采用走步、骑车等运动锻炼，每天30 min左右，出院后，责任护士每周进行1次电话随访，督促患者坚持饮食和运动干预，不间断门诊随访，3个月后于门诊进行问卷调查。

1.2.2 观察组

观察组在对照组的基础上采用FOCUS-PDCA模式，共包括9个步骤：

1.2.2.1 发现问题（F） 老年肌少症的发生及严重程度主要与年龄、营养、运动、疾病等因素有关。除年龄因素为不可控因素外，余因素均可通过临床护理干预改善患者症状和生活质量。因此，本研究采用FOCUS-PDCA模式进行临床干预，以期改善患者的生活质量和活动能力。

1.2.2.2 组织（O） 成立由护士、医生、康复技师及营养师组成的质量改进小组。

1.2.2.3 澄清（C） 明确对照组给予的常规肌少症营养和运动干预流程。

1.2.2.4 理解（U） 总结患者营养和运动干预依从性低的原因并分析：①肌少症患者因个人饮食和生活习惯不同，在营养搭配和运动方面具有显著的不平衡性，而医务工作者在定制膳食营养食谱和运动方案时，未考虑患者个体化的差异；②患者对营养和运动干预的相关知识了解不足，未给予足够的重视；③医务人员对患者用餐和运动的情况掌握程度不够；④现行的流程方案仅以医生、护士为主，缺少多学科间的配合。

1.2.2.5 选择（S） ①行心肺运动试验（CPET），制订运动处方，减少静坐/卧，增加日常活动量。运动强度为根据CPET中得到的无氧代谢阈值氧耗量的70%作为有氧运动的强度，运动时长60 min/d，运动方式由康复技师根据患者个人情况帮助选择，包括基础抗组运动20～30 min，如坐位抬腿、屈腕举哑铃、拉弹力带等；强化抗阻运动20 min，如股四头肌静力性收缩训练、阻尼式手摇车、踏车训练等；中强度有氧运动20～30 min，如快走、慢跑等。在运动过程中，由康复技师全程陪同及保护。②进行膳食营养调查，营养师制订营养处方，其中蛋白质摄入量1.2 g/（kg·d），纽特舒玛乳清蛋白粉（含蛋白质25.1 g）1袋/d，下午温水冲服。每日膳食配方中优质蛋白比例应达到50%，平均分配到3餐中。③补充维生素D，补充骨化三醇0.25 μg/d。

1.2.2.6 计划（P） 评估患者干预前的生活质量和活动能力情况，以FOCUS-PDCA管理模式对患者的膳食和运动方案进行干预，观察干预前后生活质量和活动能力的变化，对FOCUS-PDCA管理模式生活质量和活动能力的有效性进行验证。

1.2.2.7 实施（D） 由质量改进小组对患者进行全方位的护理干预。护士负责肌少症相关知识的宣教，及患者出院后的电话随访，随访时间、频次和内容与对照组相同；医生负责疾病的治疗，解决患者的临床症状，纠正相关指标；康复技师负责制订运动计划，帮助患者选择适合的运动形式和运动强度，并进行监督和指导；营养师负责制订膳食处方，合理搭配膳食种类，纠正患者不正确的饮食习惯。

1.2.2.8 检查（C） 责任护士每周进行1次电话随访，督促患者坚持饮食和运动干预，不间断门诊随访，3个月后于门诊进行问卷调查；每个月小组成员对FOCUS-PDCA执行情况进行讨论和总结，并对不足之处制订改善措施，不断完善管理制度。

1.2.2.9 执行（A） 采用Spitzer生活质量指数和改良Barthel指数评估并比较干预前后两组的生活质量和日常生活能力。

1.3 观察指标

1.3.1 生活质量评价

患者生活质量评价标准参考Spitzer生活质量指数[12]，即患者日常生活状况、活动能力、生活感受、健康感受和家庭支持。每方面分数为0、1、2分，总分10分。

1.3.2 日常生活能力（ADL）

采用改良Barthel指数量表行日常生活能力评估[13]。该量表共包括10个评定项目，采用5级评分法，分为“完全依赖”“最大帮助”“中等帮助”“最小帮助”“完全独立”，但每项每一级的分数不同，其中个人卫生、洗澡2个项目分数为0～5分；进食、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、上下楼梯6个项目分数分别为0、2、5、8、10分；床/椅转移、平地行走2个项目评分为0、3、8、12、15分。10个项目总分为100分，分数越高日常生活能力越强。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后生活质量评分比较

对照组1例患者因遭受意外事故未能按时进行随访，故两组最终完成者均为84例。对照组干预前后生活质量各维度评分及总分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组干预后生活质量各维度评分和总分均较干预前提高，且均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。見表2。

2.2 两组干预前后ADL评测结果比较

对照组干预前后ADL中10个项目评分及总分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），观察组干预后ADL中10个项目评分和总分均较干预前提高，且均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

骨骼肌的衰老和萎缩是人体衰老的重要标志，当骨骼肌减少到一定程度就会严重影响健康，增加骨折和关节损伤等问题，给老年保健医学带来巨大挑战[14]。老年肌少症的发生受多重因素影响，如神经、激素、代谢、蛋白质合成和分解代谢、生活方式的变化、体力活动和营养水平等均与骨骼肌衰老有关[15-16]。FOCUS-PDCA模式作为一种成熟的流程风险管理工具，通过层层递进、环环相扣的9个步骤，在实施过程中具有系统性、前瞻性及科学性的特点[17]。

本研究发现，经过3个月的FOCUS-PDCA模式干预，观察组干预后生活质量各维度得分和总分均高于对照组（均P < 0.05），提示FOCUS-PDCA干预模式可以提高老年肌少症患者的生活质量。FOCUS-PDCA总体分为两个部分，其中FOCUS主要在于发现问题，PDCA主要在于发现问题后，通过持续改进的方式来解决问题[18]。在本研究中，首先，质量改进小组对常规肌少症营养和运动干预措施进行总结和分析，找出患者营养和运动干预依从性低的主要原因为医务工作者在定制膳食营养食谱和运动方案缺乏个体化差异、患者对营养和运动干预未给予足够的重视、缺乏多学科间的配合等；然后，根据存在的问题选择改进措施，并确立计划和实施方案，如根据CPET结果，制订个体化运动处方，并由康复师根据患者情况帮助选择合适的运动方式、根据个人的饮食习惯和生活习惯，由营养师制订营养处方，合理补充蛋白质和维生素；最后，按计划实施制订的膳食和运动干预方案，并定期进行检查，积极发现新的问题，进行持续质量改进，从而提高生活质量。

本研究还发现，经过3个月的FOCUS-PDCA模式干预，观察组干预后ADL各维度得分和总分均高于对照组（均P < 0.05），提示FOCUS-PDCA干预模式可以提高老年肌少症患者的日常生活活动能力。考虑可能是因为：①FOCUS-PDCA模式存在9个完成的要素，在实施的过程中严格按照顺序进行，保证了实施的系统性，形成了一个反复的循环，进而达到持续改进的效果[19]；②FOCUS-PDCA在实施的过程中通过先分析已存在的问题，后基于问题采取措施，保证了措施的有效性和可行性；③FOCUS-PDCA干预过程中，由护士、医生、康复师、营养师共同参与，较常规的干预措施给予患者更为全方位的护理干预[20-21]。

综上所述，FOCUS-PDCA模式日趋成熟，本研究发现，采用FOCUS-PDCA模式可以提高老年肌少症患者的生活质量和日常活动能力。但目前关于FOCUS-PDCA模式应用于临床中的研究仍相对较少，仍需要进一步探索其应用的科学性。

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（收稿日期：2018-04-09 本文编辑：苏 畅）