经阴道彩色多普勒超声检测妊娠黄体血流对早期不明位置妊娠者妊娠结局的影响

孙倩 穆柯晓

[摘要] 目的 探討经阴道彩超对不明位置妊娠（PUL）患者黄体血流的检测结果及其对妊娠结局的预测效果。 方法 纳入青岛市市立医院西院区2014年1月～2017年1月收治的PUL患者120例，根据手术病理证实的妊娠结局分为异位妊娠组58例，宫内妊娠组62例，其中宫内妊娠组经病理证实宫内早孕32例，宫内早孕流产30例。比较两组黄体回声类型、血流分级情况，并测定黄体血流阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、收缩期峰值流速（PSV），采用受试者工作特征曲线（ROC）分析其对异位妊娠、宫内早孕流产的预测价值。 结果 宫内妊娠组血流分级明显优于异位妊娠组，差异有统计学意义（P < 0.05）；宫内妊娠组黄体血流RI、PI较异位妊娠组更低，而PSV较异位妊娠组显著增高（P < 0.05）；黄体血流RI、PI、PSV预测异位妊娠的曲线下面积分别为0.884、0.711、0.867；宫内早孕者黄体血流RI较宫内早孕流产患者更低，而PSV较宫内早孕流产患者显著增高（P < 0.05）；黄体血流RI、PSV预测宫内早孕流产的曲线下面积分别为0.829、0.830。 结论 经阴道彩色多普勒超声能尽早明确PUL患者的妊娠位置，对异位妊娠、宫内早孕流产的预测价值较高。

[关键词] 不明位置妊娠；彩色多普勒超声；黄体血流

[中图分类号] R714；R445 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（a）-0119-04

[Abstract] Objective To explore the detection results of the corpus luteum blood flow in pregnancy of unknown location （PUL） by transvaginal color doppler ultrasound and its prediction effect on pregnancy outcome. Methods A total of 120 PUL patients admitted to the West Campus of Qingdao Municipal Hospital from January 2014 to January 2017 were enrolled in the study. According to the pathological findings of the surgery， there were 58 cases of ectopic pregnancy group and 62 cases of intrauterine pregnancy group. In the intrauterine pregnancy group， 32 cases of premature pregnancy and 30 cases of premature intrauterine abortion were confirmed. The echo type and blood flow classification of the corpus luteum and the resistance index （RI）， pulsatile index （PI） and peak systolic flow velocity （PSV） between the two groups were compared. The predictive value of Receiver operator characteristic curve （ROC） on ectopic pregnancy and intrauterine pregnancy abortion was analyzed. Results The blood classification of the intrauterine pregnancy group was significantly better than that of the ectopic pregnancy group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The RI and PI of luteal blood flow in the intrauterine pregnancy group were lower than those in the ectopic pregnancy group， while the PSV in the ectopic pregnancy group was significantly higher than that in the ectopic pregnancy group （P < 0.05）.The area of the luteal blood flow RI， PI， and PSV for predicting ectopic pregnancy was 0.884， 0.711， 0.867. The luteal blood flow RI of the patients with intrauterine early pregnancy was lower than patients with early pregnancy abortion， while the PSV was significantly higher than patients with early pregnancy abortion （P < 0.05）. The area under the curve of RI and PSV for predicting intrauterine pregnancy abortion was 0.829 and 0.830 respectively. Conclusion Transvaginal color Doppler ultrasound can identify the pregnancy position of PUL patients as early as possible， and have higher predictive value for ectopic pregnancy and intrauterine pregnancy abortion.

[Key words] Pregnancy of unknown location； Color Doppler ultrasound； Luteal blood flow

妊娠女性中，早期不明位置妊娠（pregnancy of unknown location，PUL）占比8%～31%[1-2]。目前，临床对早期妊娠诊断已有多种方法，如超声检查、血清学检测等，但血清学测定仅可确定有无妊娠，无法确定妊娠部位[3-4]。近年来，经阴道超声以安全、探头频率高、分辨率高等优势用于多种妇科疾病诊断中，对病灶定位准确性良好[5-6]。鉴于此，选取青岛市市立医院西院区（以下简称“我院”）120例PUL患者为研究对象，分析经阴道彩色多普勒超声对PUL患者妊娠结局的预测效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年1月～2017年1月收治的PUL患者120例。经手术病理证实早期异位妊娠组58例，宫内妊娠组62例。异位妊娠组均为输卵管妊娠，年龄20～41岁，平均（27.63±4.51）岁；孕35～72 d，平均（46.14±10.15）d。宫内妊娠组宫内早孕32例、宫内早孕流产30例；年龄20～42岁，平均（28.27±4.93）岁；孕36～75 d，平均（45.89±8.54）d。本研究经医院医学伦理委员会通过。两组一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准 ①尿妊娠试验为弱阳性或阳性；②主诉暂无妊娠需求；③无手术禁忌，经手术病理证实；④意识清醒，认知良好；⑤知情同意。

1.2.2 排除标准 ①既往有盆腔脏器病史；②合并恶性肿瘤；③肝、肾、心、脑等重要脏器损害；④合并有血液系统疾病、卵巢囊肿、子宫肌瘤等。

1.3 检测方法

于入院当天利用彩色多普勒超声仪（日立HI VISION Preirus）进行測定，探头频率调整为5.5～7.0 MHz，受检前将膀胱排空，选择膀胱截石位，将避孕套套于探头，并均匀涂抹适量耦合剂，经阴道对宫腔状态进行观察，明确子宫大小、形态、宫腔附件等情况，确定宫腔中是否可见孕囊。通过多普勒能量图了解内膜区是否存在血流信号，若存在血流信号，则将脉冲多普勒启动，取样容积设定成1 mm，获取血流频谱（3个心动周期），测定黄体血流动力学参数，包括血流阻力指数（resistance index，RI）、搏动指数（pulsation index，PI）、收缩期峰值流速（peak systolic flow velocity，PSV），测量3次取均值作为最终结果。对妊娠黄体回声类型、血流分级[7]评估。回声类型：①厚壁型：壁厚，中央无回声，边界清晰；②薄壁型：壁薄，呈圆形无回声区；③低回声：呈低回声，且比较均匀，边界欠清晰；④混合回声：壁薄，呈絮状、点状回声。血流分级：①无明显血流信号为0级；②可见稀少血流（点状）为Ⅰ级；③可见条状、短棒状血流≥3支为Ⅱ级；④可见环状、半环状血流为Ⅲ级。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。通过绘制受试者工作特征曲线（ROC）明确这种检查方式对异位妊娠、宫内早孕流产的预测价值。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组黄体回声类型、血流分级比较

两组各回声类型比较差异均无统计学意义（P > 0.05），宫内妊娠组血流分级明显优于异位妊娠组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组黄体血流RI、PI、PSV值比较

宫内妊娠组的黄体血流RI、PI均低于异位妊娠组，PSV高于异位妊娠组，组间比较差异有高度统计学意义（P <0.01）。见表2。

2.3 黄体血流RI、PI、PSV值对异位妊娠的预测价值

黄体血流RI、PI、PSV值预测异位妊娠的曲线下面积分别为0.884、0.711、0.867，见表3。ROC曲线模型见图1。

2.4 宫内早孕、宫内早孕流产患者黄体血流RI、PI、PSV值比较

宫内早孕患者的黄体血流RI值低于宫内早孕流产患者，而PSV值高于宫内早孕流产患者，差异有统计学意义（P < 0.05），见表4。

2.5 黄体血流RI、PSV值对宫内早孕流产的预测价值

经ROC曲线模型分析发现，黄体血流RI预测宫内早孕流产的曲线下面积为0.829（标准误 = 0.057，P < 0.01，95%CI = 0.717～0.940），最佳截断值为0.45，敏感度为83.3%，特异度为84.4%。黄体血流PSV预测的曲线下面积为0.830（标准误 = 0.055，P < 0.01，95%CI = 0.722～0.938，最佳截断值为16.88 cm/s，敏感度为80.0%，特异度为84.4%。见图2。

3 讨论

PUL的发生与多种因素相关，临床针对PUL患者需尽早确定妊娠部位，便于对妊娠结局做出准确判断[8-9]。研究[10-11]证实异位妊娠是导致PUL的最常见因素，它指受精卵于宫体腔外种植的妊娠，包括卵巢妊娠、腹腔妊娠、输卵管妊娠等，以输卵管妊娠居多，其在异位妊娠中占比约95%。异位妊娠危害性非常大，若未及时处理，则会增加破裂风险，危及妊娠者生命[12]。研究发现[13]低回声型妊娠黄体具有形态欠规则、边界欠清晰的特点，极易漏诊，而经阴道彩色多普勒超声对这类黄体识别效果较好，且可鉴别内部回声，为明确PUL妊娠位置提供依据。

本研究可见，宫内妊娠组与异位妊娠组在回声类型上无差异，而两组血流分级存在差异，其中宫内妊娠组主要为Ⅲ级。杜菲等[14]认为当出现妊娠黄体后，周围形成较多新生血管，且血流灌注增多，因此，利用多普勒超声可见周围存在丰富血流。李兴华[15]发现，宫内妊娠女性妊娠黄体周围以Ⅲ级血流为主，与本研究结论基本相符。

本研究发现宫内妊娠组的RI、PI低于异位妊娠组，且PSV高于异位妊娠组，且宫内早孕患者RI低于宫内早孕流产患者，PSV高于宫内早孕流产患者。RI值是反映血流阻力的重要指标，当血流RI值越低时表明阻力越小，供应黄体则具有更丰富血流。研究表明[16]在女性妊娠情况存在差异时，妊娠黄体RI值也会产生差异，例如异位妊娠者、有流产先兆者因对胚胎不具备良好接受性，黄体功能脆弱，血液供应差，血流减少，从而增加血流阻力，导致RI上升，本研究也体现了这一点。PI主要用于反映搏动指数，黄清梅等[17]研究显示，病理妊娠者胎盘绒毛血管大多存在痉挛、水肿等症状，容易导致PI增高。PSV可显示收缩期血流速度变化情况，杨浩等[18]发现，宫内正常妊娠者受精卵着床良好，子宫内环境符合其生长、发育需求，滋养细胞能促进黄体发育，确保血流充足，因此PSV值较高，与本研究结果基本一致。研究表明[19-22]异位妊娠者、有流产先兆者的受精卵生长环境欠佳，血液供应不足，血流速度缓慢，继而降低PSV值。

通过绘制ROC曲线发现，黄体血流RI、PSV值预测异位妊娠、宫内早孕流产的曲线下面积较大，提示两者对评估妊娠结局具有重要意义。本研究利用经阴道彩超对PUL患者妊娠黄体血流进行分析，发现其能明确黄体血流RI、PI、PSV值，便于预测妊娠结局，但研究也存在不足，如纳入样本量较少，可能影响检验效能，日后将扩大样本量进行下一步研究。

综上，经阴道彩色多普勒超声能预测PUL患者的妊娠结局，敏感度、特异度较高，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 马蓉，王静，赵蕾.血清β-hCG、孕酮、子宫内膜厚度在早期不明位置妊娠患者中的诊断价值[J].中国妇幼保健，2016，31（7）：1417-1419.

[2] 陈国庆，乔宠.生化妊娠病因及治疗的研究进展[J].中国计划生育和妇产科，2016，8（9）：16-19.

[3] 宋潔，方春英，甄莉霞.异位妊娠临床发病的相关危险因素调查分析[J].中国妇幼保健，2016，31（2）：373-375.

[4] 李莉，刘巧玲.血清β-hCG、孕酮水平及子宫内膜厚度检测对早期不明位置妊娠者异位妊娠的诊断价值[J].现代医学，2016，44（12）：1768-1771.

[5] 廖晓红.彩色多普勒超声检测异位妊娠患者卵巢黄体血流动力学变化的应用价值分析[J].中国实验诊断学，2015， 19（5）：826-827.

[6] 张建国，方开峰，韩路.经腹部超声联合经阴道超声对早期异位妊娠的诊断价值[J].安徽医药，2016，20（1）：152-153.

[7] Durfee SM，Frates MC. Sonographic spectrum of the corpus luteum in early pregnancy：gray-scale，color，and pulsed Doppler appearance [J]. J Clin Ultrasound，1999，27（2）：55-59.

[8] 芦笛，杨娜，任永变，等.β-HCG比值联合子宫内膜厚度预测早期不明位置妊娠者异位妊娠的临床价值[J].中国性科学，2016，25（9）：113-116.

[9] 李海萍，鲁敏，胡桂英，等.不明部位妊娠的临床研究进展[J].广东医学，2016，37（13）：2045-2047.

[10] 杨志芹，黄学惠.持续性异位妊娠的诊治及预防进展[J].生殖与避孕，2015，35（2）：126-130.

[11] Rombauts L，Mcmaster R，Motteram C，et al. Risk of ectopic pregnancy is linked to endometrial thickness in a retrospective cohort study of 8120 assisted reproduction，technology cycles [J]. Hum Reprod，2015，30（12）：2846-2852.

[12] Farquhar CM. Ectopic pregnancy [J]. Lancet，2005，366（9485）：583-591.

[13] 游英，郑莉娟.经腹及经阴道彩色多普勒超声诊断异位妊娠的对比研究[J].四川医学，2015，36（9）：1341-1343.

[14] 杜菲，侯素平，牟荣骥.超声检查联合人绒毛膜促性腺激素检测对未知部位妊娠结局的预测[J].临床误诊误治，2015，28（11）：95-98.

[15] 李兴华.经阴道超声鉴别诊断输卵管妊娠与妊娠黄体囊肿的价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2015，29（1）：78-80.

[16] 周慧丽，米婉琴，向红，等.经阴道彩色多普勒超声在宫内妊娠及异位妊娠中的诊断价值[J].中国医刊，2016， 51（8）：68-72.

[17] 黄清梅，陈巧玲，周丽冰，等.经腹和经阴道超声在鉴别诊断异位妊娠与卵巢黄体破裂中的临床价值[J].中国妇幼保健，2017，32（12）：2798-2800.

[18] 杨浩，陈文卫，张屹辉.经阴道彩色多普勒超声在早期宫内妊娠黄体检测中的应用价值[J].中国妇幼保健，2017，32（7）：1582-1584.

[19] 孟丹艳，邵汝标.宫角部妊娠的超声诊断特点与误诊分析[J].中国医药科学，2016，6（9）：171-173.

[20] 李周源，曹毅.孕康口服液治疗先兆性流产和习惯性流产临床观察[J].中国性科学，2016，25（2）：122-124.

[21] 汪春燕，范凌晔，秦明丽.保胎无忧片联合盐酸利托君治疗晚期先兆流产的疗效观察[J].现代药物与临床，2016， 31（8）：1216-1219.

[22] 闫建军.腹部彩色超声与阴道彩色超声在诊断早期异位妊娠的诊断率对比研究[J].河北医学，2016，22（6）：1002-1004.

（收稿日期：2018-01-10 本文编辑：金 虹）