改进穿刺方法对中心静脉置管术成功率的影响

陈月华，李连弟，滕金龙，王淑贤

（青岛大学附属医院，山东 青岛 266003）

中心静脉置管术是经颈内、锁骨下、股静脉等近心大静脉留置静脉导管，便于临床精确快速用药、监测血流动力学变化、建立血透治疗临时通路或置入临时起搏器等诊疗活动，是临床救治危重患者的必要抢救技能之一[2]。临床上，留置中心静脉导管时，常常发生穿刺失败现象，各医疗中心的中心静脉穿刺均存在一定失败率，大多波动于1.4%~15%[3-4]，而改进穿刺方法是提高穿刺成功率的关键。我中心对穿刺进针手法进行改进，现将本研究的具体方法及研究结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究上报我院伦理委员会通过，所有参与者或其授权委托人均签署知情同意书。选择2016年7月至12月所有在本院ICU住院，具有留置中心静脉导管治疗适应证，并排除穿刺部位感染或血栓形成、严重凝血功能障碍等禁忌者，共186人，接受中心静脉置管的共223人次。按接受中心静脉置管人次的先后顺序，采用随机抽签法分为改进组117人次和常规组106人次。改进组：男67人次，女50人次，年龄20~72岁，平均（51.5±4.3）岁；常规组：男 60人次，女46人次，年龄 18~75岁，平均（50.3±5.2）岁。 两组患者性别、年龄、APACHE-Ⅱ等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料与方法

中心静脉穿刺包均采用珠海福尼亚医疗设备有限公司生产的一次性使用双腔中心静脉导管包；穿刺部位选择颈内静脉或股静脉；穿刺操作由在ICU工作3年以上的主治医师进行。常规组按照标准方法和流程实施，改进组采用穿刺针在血管内平行潜行法，即操作者持穿刺针穿刺有静脉回血后，将针尾部放低使穿刺针与血管长轴走行接近平行，继续向血管腔内推进3~5 mm，回血通畅再放置引导丝，其他操作步骤同常规组。中心静脉置管术操作过程中由1名助手用秒表记录时间、穿刺中及穿刺后不良事件。

1.3 观察结果

两组均记录操作准备时间（t1），即开始皮肤消毒到穿刺针开始穿刺的时间；操作时间（t2），即从穿刺针开始穿刺到成功退出引导丝的时间。同时记录中心静脉导管穿刺置管成功率（n1）、引导丝置入失败率（n2）、引导丝变形率（n3）、术后局部血肿形成率（n4）（需术后床旁彩超确认）。若术中多次皮肤消毒，则以第一次开始皮肤消毒的时间为准进行记录，若穿刺针多次穿刺，则以第一次开始穿刺的时间为准进行记录。

n1＝穿刺置管成功的人次数/受试组总人次数×100%。n2＝（导丝置入的总次数－受试组总人次数）/受试组总人次数×100%。n3＝穿刺结束引导丝变形的人次数/受试组总人次数×100%。

1.4 置管成功与否的标准

若置管后双腔回血均通畅，且术后X线片或床旁B超确认导管在静脉内，为置管成功；若穿刺血管失败、导管无法置入或导管置入后导管任意一腔回抽未见回血，均为置管失败；若穿刺过程中穿刺方法改变，如改进组穿刺方法改为常规穿刺法或常规穿刺法改为改进穿刺法，均视为置管失败。

1.5 局部血肿的确认

接受置管的患者术前及术后1小时内均行床旁B超检查，以穿刺点为中心，在半径3 cm以内的范围，若术前未探及，术后探及≥0.5 cm的血肿影，视为血肿形成；若同一患者出现两处以上血肿，计为1人次。

1.6 统计学分析

采用SPSS 11.0统计软件包进行数据统计，计量资料以（±s）表示，组间比较用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较用 χ2检验，P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中心静脉穿刺置管成功率比较

改进组中心静脉穿刺置管成功率明显高于常规组（P＜0．05），其中，常规组失败的10人次中有7人次改用改进组穿刺法后置管成功，而改进组中失败的4人次中仅有1人次改常规组穿刺手法后置管成功，其余3例在B超定位下穿刺或更换穿刺位置才成功。两组中心静脉穿刺置管成功率比较见表1。

表1 两组中心静脉穿刺成功率比较

2.2 两组中心静脉穿刺所用时间比较

两组t1比较，无显著性差异（P＞0.05）；改进组的t2较常规组显著缩短（P＜0.05），见表 2。

表2两组中心静脉穿刺所用时间比较（±s，min）

表2两组中心静脉穿刺所用时间比较（±s，min）

组别改进组常规组例次113 96 tP--4.2±1.8 4.0±2.0 0.798＞0.05 t1 t2 11.3±3.8 18.7±5.6 11.842 0.05

2.3 两组中心静脉穿刺不良事件发生率比较

在穿刺不良事件方面，与常规组相比，改进组n2、n3均显著下降（P＜0.05），两组间n4比较，无显著性差异（P＞0.05），见表3。

3 讨论

表3 两组中心静脉穿刺不良事件发生率比较（%）

3.1 穿刺成功率及其提高原因分析

中心静脉穿刺术是临床最常用的抢救、治疗技术之一，是重症医学科医生必备的临床技能。近年来，床旁B超的使用大大提高了中心静脉穿刺时穿刺部位的准确性，使穿刺的成功率大大提高[4-5]。但国内各地区ICU发展不均一，很多ICU中心尚未配备床旁B超，因此，优化穿刺技术仍是提高中心静脉置管成功率的关键之一。本研究通过对穿刺针穿刺后在血管内平行潜行的改进，使穿刺置管成功率提高到了96.6%。

分析穿刺针血管内潜行提高了置管成功率的原因可能有以下几条：（1）穿刺针有回血后再在血管中潜行可避免穿刺针头刚进入血管腔，针孔尚有部分嵌于血管壁上导致的引导丝置入失败；（2）穿刺针在血管腔内平行潜行有利于减小引导丝与血管长轴的夹角，减小引导丝与血管下壁的摩擦，从而使引导丝置入更加流畅，降低操作失败率；（3）穿刺针在血管腔内平行潜行后血液回抽通畅，相当于对穿刺针位于血管腔内进行二次确认，减少了穿刺过深或过浅的可能性，从而提高了穿刺成功率。

3.2 穿刺所用时间及其不良事件分析

从穿刺所用时间上看，两组t1比较，并无显著性差异（P＞0.05），从侧面反映了两组操作者的熟练程度相近。但改进组的t2仅11.3分钟左右，较常规组的t2明显缩短（P＜0.05），而操作中的不良事件n2、n3均明显降低（P＜0.05），提示穿刺针在血管内潜行的改进，可有效缩短操作时间，减少操作不良事件的发生。

分析此次穿刺方法改进成功的原因，可能由于改进后操作中引导丝置入更流畅，重复置入引导丝次数更少，从而缩短了操作时间。改进方法并未显著减少穿刺局部血肿的形成，提示穿刺针血管内潜行对减少穿刺中血肿的形成并没有帮助，穿刺致血肿形成可能更多地与穿刺点的定位、穿刺进针方向、动静脉分离的情况有关。

综上所述，穿刺针血管内平行潜行的改进，使穿刺置管成功率明显提高，节约了操作时间，大大减少了穿刺置管不良事件的发生，值得在临床中大力推广。