学生标准化病人在高职护理人际沟通中的应用

谭小燕，陈羽保，张 勰

（湘潭医卫职业技术学院，湖南 湘潭 411102）

随着医学模式的转变、素质教育的渗透以及新时代高职护理教育的新要求，护患沟通能力已成为护理专业学生必须具备的核心能力之一。美国中华医学基金会已将沟通技能作为国际医学教育的7项基本要求之一[1]。美国著名人际关系学大师戴尔·卡耐基说：一个人的成功，约15%取决于知识和技能，85%取决于沟通能力。良好的护患沟通能力可以改善病人的疾病预后，增强病人对治疗的依从性和病人满意度，是今后学生处理护患关系的润滑剂，是工作中时时处处必备的“利器”，也能体现护士的职业能力和职业自信。为了培养高职学生的沟通能力，以便将来更快更好地适应临床工作，我们在五年制高职护理人际沟通中尝试应用学生标准化病人（Student Standardized Patients，SSP）[2]培养学生的临床沟通能力，取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2016级五年制高职护理专业二年级2个班级，调查对象均为女性，年龄17~20岁。通过抽签的方式分为SSP组和传统组，SSP组 50人，年龄（18.43±0.74）岁；传统组 51人，年龄（18.59±0.68）岁。两组学生的年龄、入学录取考试成绩、一年级期末成绩比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 传统组 采用传统的教学方法，以护理人际沟通课程教学大纲为指导，包括理论课和实验课，实验课主要以观看录像、案例分析以及教师演示、学生分组讨论等方式进行。

1.2.2 SSP组 在实验课教学中利用学生标准化病人在预设的护理沟通情境临床案例中分项目分组模拟练习。

（1）SSP入选条件和培训。选取已学过护理人际沟通课程的2015级五年制高职护理专业学生。①自愿参与SSP培训并配合SSP教学；②护理人际沟通考核优秀；③表达能力、模仿能力较强；④SSP培训时间为2周。首先利用北京世纪超星公司的学习通平台将案例、学习目标、案例解析、每一幕的具体情形推送给SSP，让其熟悉理解，再经过预演、教师指导、反复排练、考核，最终纳入8名SSP并签订书面知情同意书。

（2）护理沟通情境临床案例院校联合课程团队（包括10位本校专任教师和4位临床兼职教师）根据人才培养方案和职业能力要求[3]，通过教学研讨会，参考五年制高职学生的学情特点分析，整合教学内容，以临床真实案例为原型、以临床真实工作过程为依据，编制临床典型案例，将其加入护理人际沟通教科书中。共19个临床案例，分别来自临床护理、社区护理、预防保健、精神心理及临终关怀等多个护理工作岗位，为了尊重病人的隐私，文中病人的名字均采用化名，案例内容也进行了必要修饰和整合。内容包括：临床病例、模拟的场景、任务、目的、相关拓展知识、实施关键点等。

（3）SSP参与教学和考核的方法。课前将授课班级的学生分为8组，每组6~8人，分组时注意沟通能力较强和较差学生的搭配与均衡，每个小组配备一位SSP。在临床护理、社区护理、预防保健、精神心理及临终关怀5个项目里各抽取2个案例，在教师的指导下进行练习。也就是说，在护理人际沟通课程实验课中，每组要完成10个临床案例的现场SSP教学，学生分别扮演护士、医生、病人家属等角色，对合作的、不合作的甚至纠缠不休的、病情各异的SSP进行劝说、安慰等。余下的9个临床案例供学生课后自主练习。要求学生在SSP教学和考核中注意以下几点：①布置舒适、安全的环境；②建立良好的护理人际关系，做到真诚的目光、适时的微笑、恰当的健康宣教；③灵活应用表达、批评、劝说、说服等语言沟通技巧；④灵活应用面部表情、人际距离、肢体动作、触摸等非语言沟通技巧。课程结束，从临床护理、社区护理、预防保健、精神心理及临终关怀5个护理工作岗位各抽取一个案例，请SSP参与考核。

1.3 效果评价

1.3.1 学生临床沟通能力量表测评 采用中国协和医科大学沈宁教授指导的、杨芳宇硕士编制的学生临床沟通能力量表[4]对SSP组和传统组学生进行测评。该量表共分为6个维度，28个条目，包括建立和谐关系（6个条目）、敏锐倾听（5个条目）、确认病人的问题（5个条目）、共同参与（4个条目）、传递有效信息（3个条目）、验证感受（5个条目）。建立和谐关系主要是为满足病人避免紧张和害羞心理、能够开放性交谈的需要，包括用表情、声音、姿势等非语言行为表达关注、关心并做出响应等行为；敏锐倾听主要是为满足病人感受到对谈话关注的需要，包括仔细倾听、开放性提问、观察病人的非语言信息等行为；确认病人的问题是为满足病人被接受和被重视的需要，包括不对病人进行价值判断、不急于下结论、重述谈话内容等行为；共同参与主要是为满足病人对公平的需求，包括给予病人足够的时间诉说、对病人的疑问进行解释、允许病人自己提出目标等；传递有效信息是为满足病人对获取信息的需要，提供给病人需要的、可理解的信息；验证感受是为满足病人希望医务人员与其有相同感受的需求，包括澄清病人的理解、以理解为目的进行解释、谈话结束时给予总结性评价等行为。每个条目均采用4级计分法（总是=4分，有时=3分，偶尔=2，从不=1分）。正向题计为1~4分，反向题则反之，最低分为28分，最高分为112分。得分越高，表明临床沟通能力越强。本量表是一份适合护理学生使用、简单可行的学生临床沟通能力测评量表。

1.3.2 学生的反思座谈会 教师与学生进行小组面对面访谈，深入了解学生对此种教学、考核方式的感受、看法以及建议等。

2 结果

2.1 两组学生临床沟通能力各维度得分及总分比较（见表1）

学生临床沟通能力量表测评结果显示，SSP组的临床沟通能力总分和建立和谐关系、敏锐倾听、确认病人的问题、共同参与、传递有效信息、验证感受6个维度得分均高于传统组（P＜0.05或P＜0.01）。其中两组学生敏锐倾听这一项的得分率（实际得分/理论最高分×100%）均最高。

表1 两组学生临床沟通能力各维度得分及总分比较（±s，分）

表1 两组学生临床沟通能力各维度得分及总分比较（±s，分）

维度总分建立和谐关系敏锐倾听确认病人的问题共同参与传递有效信息验证感受理论最高分112 24 20 20 16 12 20 SSP 组（n=50）76.44±7.11 18.01±2.18 15.73±2.11 14.98±2.32 11.47±1.75 9.03±1.24 14.88±2.22传统组（n=51）68.33±6.22 15.79±2.02 14.36±1.99 12.44±2.21 9.93±1.56 7.72±1.03 12.55±2.26 P<0.01<0.01<0.05<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2 学生反思座谈会的反馈结果

护理人际沟通课程教学结束后，绝大多数SSP组学生对SSP教学运用在护理人际沟通中持肯定态度，认为此种方法可以提高自己应用知识的能力等，尤其是能激发学习的兴趣和主动性。

3 讨论

3.1 根据高职学生学情因材施教

一方面，高职学生年龄偏小，入校时大部分未满18周岁，心智不够成熟，处于懵懂的阶段，对今后要从事的工作缺乏了解，对学习也缺乏浓厚的兴趣，迫切需要教师在学习兴趣和方法上给予良好引导和启发。但另一方面，高职学生热情活泼，喜欢在做中学、学中做，喜欢体验新的教学方法。在教学后的面对面访谈中发现，学生对标准化病人教学普遍很感兴趣。学生在面对SSP的学习过程中，不仅积累了知识，还培养了爱心、耐心、同情心，注入了丰富的情感元素，这为学生以后更快更好地融入临床提供了很大的帮助，有利于发展其职业生涯，成为专业型、阳光型、拓展型高素质护理技能人才。学生1说：“我们的沟通课上，有人当病人，有人当护士，有人当病人家属，好好玩，像过家家一样，有点回味无穷的味道。”学生5说：“老师把我培训成一位学生标准化病人，是一位抱着3个月女婴到社区接种疫苗的新妈妈，在课堂上有时入戏很深，感觉真的当了一回新妈妈，初为人母，小心翼翼，各种担心，手足无措。”

3.2 护理人际沟通课程需要基于工作过程的案例教学结合SSP教学方法

护理人际沟通是一门实践性、实用性、操作性非常强的课程，课程目标是培养学生正确运用人际沟通的基本原则，学会沟通、合作、表达等方面的社会能力，培养学生发现问题、分析问题和解决问题的学习与实践能力。所以，单纯由教师讲授人际沟通的原则、方法等，教师按照教科书目录的编排顺序进行教学，各章节教学内容间的联系不够紧密和自然，有些纸上谈兵的味道，传统的护理专业沟通课程当中，虽然也有教师分组示教、角色扮演、分组讨论等，但学生的知识迁移度不高，不会解决现实工作和生活中的实际沟通问题。学生去临床后与病人及其家属沟通时，存在拘谨、生硬等交流不畅现象[5]。据以前实习归来的学生反映：面对临床上真实的病人，还是不知道怎么开口与病人沟通。现任全国人大代表胡春莲教授在一次国家级培训讲座上说：“不是学生难教，而是我们的教学方法太少。”基于此，第一，我们以临床真实案例为原型和临床真实工作过程为依据编制临床典型案例，加入护理人际沟通教科书中。第二，将SSP教学方法引入护理人际沟通课程的实验课中。这种基于工作过程的案例教学结合SSP教学方法突破了传统课堂教学范式，将理论与实践一体化。学生可以在做中学到知识，运用知识解决实际沟通问题，实现学生社会能力、职业素质等综合素质的培养，以后将所学知识较快地迁移至工作中。

3.3 SSP教学有利于培养应用沟通知识和技能的能力

沟通能力是一种应用能力[6]，SSP教学创设临床场景，锻炼学生实地应用沟通知识和技能。8位SSP经过我们的严格培训，能做到表演忠实于案例，并做出适当反馈，还能做到不现场评论学生等需要注意的事项。并且根据我们设置的SSP病例，逼真地表现出临床病人不同的烦躁、忧郁、愤怒、无助等心理反应。这就要求各个小组的学生分工合作，共同想办法“对付”各种各样的SSP，在解决问题的过程中，学生必须把之前理论课学习的知识搬到现场，灵活应用语言沟通、非语言沟通等技巧与SSP展开“斗争”。首先，学会敏锐倾听，愿意认真倾听病人的诉说并始终保持注意力，同时适当给予点头等反馈，这样病人能感觉到被重视、被理解、被尊重。即使问题未马上得到解决，仍能缓解病人当时的不良情绪。本研究中两组学生敏锐倾听这一项在沟通的6个维度中得分率均最高。其次，确认病人的问题，验证病人的感受，采用不同的语言描述，将病情、操作目的、配合方法等有效信息通俗易懂地传达给不同文化程度的病人，给予病人安全感。还要合理使用非语言形式，目光接触、面部表情、手势、肢体语言等具有丰富感情色彩的非语言沟通，表示鼓励、支持、赞美甚至批评。学生11说：“今天上课，我们组碰到一位超级难缠的SSP，是一位空巢老奶奶，我们几个‘护士’使尽了浑身解数，好紧张，汗都出来了。不过以后工作了如果碰到这样的病人，我们就有底气了。”学生18说：“在应用SSP学习临终关怀中的沟通时，我在静脉输液时未能做到一针见血、一次成功，愤怒期的晚期中年胃癌病人朝我一顿吼，我采用了沉默的技巧先让病人情绪得到适时的发泄，再给予安慰解释，终于成功解围了。”